□ 보건복지부는 ”「약제 급여 목록 및 급여 상한금액표」고시를 개정하여 12월 1일부터 건강보험 신규 및 확대 적용이 가능할 수 있도록 할 계획“이라고 밝혔다.
< 제1차 국민건강보험종합계획에 따른 2021년도 시행계획(안) 심의 >
□ 이번 회의에서는 ‘제1차 건강보험종합계획(‘19~‘23)’ 2021년도 시행계획안에 대한 심의도 진행하였다.
 ○ 2021년도 시행계획은 제1차 종합계획에 따른 3차년도 시행계획으로서
   - ▲평생건강을 뒷받침하는 보장성 강화 ▲의료 질과 환자 중심의 보상 강화 ▲건강보험의 지속가능성 제고 ▲건강보험의 신뢰 확보 및 미래 대비 강화 등 4대 추진방향, 총 46개의 세부과제로 구성되어 과제별 ’21년도 추진계획이 담겨있다.
 ○ 시행계획(안)은 2019년도 시행계획 추진에 대해 실시한 전문기관의 평가 결과를 반영하여 당초 추진목표 달성을 위한 관련 계획을 보완하여 수립되었다.
□ 세부 주요추진과제는 다음과 같다.
 < 방향1. 평생건강을 뒷받침하는 보장성 강화 >
 ○ 내년에는 척추 자기공명영상장치(MRI), 심장 초음파, 신경계질환 분야에 대한 비급여 항목에 대한 급여화와 정신질환 분야에 대한 급여기준 확대가 추진될 예정이다.
   - 특히 급여화시 불필요한 오남용이 발생하지 않도록 하기 위한 통제장치를 마련하면서 추진한다는 방침이다.
 ○ 질병·부상 등으로 과도한 의료비 발생 가구를 지원하는 재난적 의료비 지원사업의 지원비율 개선, 의료비기준 인하, 지원기준 단순화 등 제도개선으로 제도 접근성 및 저소득층 지원을 강화한다.
 ○ 아울러 장애인, 어린이 등 미충족 의료수요를 충족하고 의료비 부담경감을 위한 사업도 지속적으로 추진된다.
   - 장애인 건강주치의 제공서비스 확대, 장애아동에 특화된 재활 치료·건강관리 모형(모델) 시행 등 예방중심 건강관리 기능을 강화하고, 어린이 공공 전문진료센터 수가 개선, 중증소아 재택 의료 시범사업 개선방안도 검토할 계획이다.
 < 방향2. 의료 질과 환자 중심의 보상 강화 >
 ○ 국가 의료 질 수준과 환자안전 향상을 위한 노력도 지속된다.
 ○ 필수의료 및 환자안전 영역을 중심으로 적정수가 보상을 강화하고 의료 기반(인프라) 유지 및 확충을 지원하기 위해,
   - 응급실 안전관리 전담인력 배치, 입원실·중환자실 전문인력 확충, 간호사 근로 여건 개선 수가 시범사업 등 필수 의료인력 고용을 위한 보상을 확대하고,
   - 중증외상환자 처치 수가 및 응급의료 수가 개선, 결핵환자 통합관리 수가 마련 등 의료의 공공성 지원도 강화해 나갈 방침이다.
 ○ 국가단위 통합 평가체계 구축을 위한 평가제도 간 조정·연계를 강화하고, 평가지표 정비 및 신규 지표 도입·활용 등을 심의하기 위해 공급자·소비자·전문가 등이 참여하는 ‘지표관리위원회(가칭)’를 구성·운영체계를 마련(’21.하)한다.
 < 방향3. 건강보험의 지속가능성 제고 >
 ○ 적정한 의료공급과 합리적 의료이용을 위해 필요한 비급여 영역에 대한 관리를 강화한다.
   - 전체 의료기관에 대해 비급여 진료비용 공개를 의무화하고, 비급여 진료 전에 의료진이 환자에게 충분한 설명을 하도록 고지제도를 개선하여 시행(’21.1월~)할 계획이다.
   - 이와 함께 비급여 분류체계 표준화 등 비급여 관리 과제를 추진한다.
 ○ 건강보험 제도의 지속가능성을 제고하기 위해 과다·이상 의료이용자 대상 맞춤형 상담, 교육 등 사례관리 시범사업을 실시하고
   - 건강보험 재정 점검(모니터링) 및 분석, 이상경향 사전 예측 등 관리 체계를 강화하는 한편,
   - 약제 급여 재평가 및 약제군(만성질환, 노인성 질환 등) 별 약가 수준의 해외 비교를 통한 정기적 조정방안을 검토해 나갈 계획이다.
 < 방향4. 건강보험의 신뢰 확보 및 미래 대비 강화 >
 ○ 보다 신뢰받고 공평한 건강보험제도 운영을 위한 노력도 지속한다.
   - 지난 ’18년 시행된 보험료 부과체계 1단계 개편의 효과와 적정성을 평가하여 ’22년 시행 예정인 2단계 개편방안을 마련하고, 관련 전산시스템 정비, 하위법령 제·개정안 등 다음 단계 준비를 철저히 할 계획이다.
   - 아울러, 소득수준 및 의료접근성 변화 등을 고려하여 현행 경감제도 개선방안을 마련하고 내·외국인 가입자 간 형평성을 제고하기 위한 조치들도 지난해에 이어 지속 추진한다.
□ ’21년도 시행계획은 금일 건정심 심의 결과를 토대로 12월 중 계획을 확정하고 국회 보고할 계획이다.
< 별첨 > 제1차 국민건강보험종합계획 2021년 시행계획(안)
< 산정특례 대상 희귀·중증난치질환 확대 및 중증화상 등록기준 개선 >
□ 건강보험 본인일부부담금 산정특례제도는 고비용이 발생하는 희귀·중증난치질환자의 의료비 부담을 낮추기 위해 환자 본인이 부담하는 비용을 낮춰주는 제도*이다.
    * 본인부담률 입원 20%, 외래 30%∼60% → 산정특례시 입원·외래 0%∼10% 적용
 ○ 희귀질환관리법 제2조*에 따른 국가관리대상 희귀질환 신규지정으로 건강보험 본인부담금 산정특례 대상 질환을 확대한다.
   * (정의) 유병(有病)인구가 2만 명 이하이거나 진단이 어려워 유병인구를 알 수 없는 질환으로 보건복지부령으로 정한 절차와 기준에 따라 정한 질환
   - 신규 지정된 원추각막, 무뇌수두증 등 68개* 희귀질환(1,014 → 1,078개)은 건강보험 본인부담금 산정특례(본인부담률 10%로 경감)를 적용할 예정이다.
    * 희귀질환 1개, 극희귀질환(유병률 200명 이하) 53개, 기타염색체이상질환 14개
 ○ 또한, 중증 상병코드가 분류되어 있지 않아 중증도를 파악할 수 없었던 중증 아토피성 피부염의 질병코드가(L20.85) 신설(‘20.7월) 및 시행(‘21.1월)에 따라 중증 아토피 피부염을 산정특례 적용하여 적정치료 보장과 환자의 진료비 부담을 줄일 수 있게 되었다
   - 따라서, 올해 1월부터 건강보험 요양급여대상이 된 중증 아토피피부염 치료제인 ‘듀피젠트프리필드주(사노피-아벤티스코리아)’의 약제비 본인부담금이 의료기관 종별에 따라 연간 27회 투여시 약 5백만 원에서 1천2백만 원 비용 부담이 발생하였으나, 본인부담금 산정특례 적용으로 연간 약 2백만 원 비용만 부담하면 된다.
 ○ 산정특례 대상 중증화상의 등록기준을 개선할 예정이다.
   - 중증화상은 화상정도, 면적, 부위에 따라 4개 질병군으로 등록일로부터 1년간* 외래·입원 본인부담률 5%의 산정특례를 적용해 왔었다
    * 진료 담당의사의 의학적 판단 하에 6개월 연장 가능
  
 ① 2도 이면서 체표면적 20%이상인 경우 (특정기호 V247)
 ② 3도 이면서 체표면적 10%이상인 경우 (특정기호 V248)
 ③ 기능 및 일상생활에 중요한 영향을 주는 안면부, 수부, 족부, 성기 및 회음부화상은 2도 이상, 눈 및 각막 등 안구화상인 경우 (특정기호 V249)
 ④ 흡입, 내부 장기 화상인 경우 (특정기호 V250)

   - 하지만, 안면부 등(③ V249) 화상은 중증화상 산정특례 등록자의 96.1%, 진료건수 95.3%, 총 진료비의 71.9% 차지하고
< 2019년 중증화상 산정특례 현황 >
(단위 : 명, 백만원)
 

구분	등록자 (구성비)	실수진자	진료건수	총진료비 (구성비)	공단부담금	본인부담금
소계	18,698 (100)	22,177	181,312	64,300(100)	56,304	7,996
①2도와 체표면적20%	505 (2.7)	948	5,067	11,428(17.8)	9,899	1,529
②3도와 체표면적10%	140 (0.7)	339	2,558	5,754(8.9)	5,023	731
③안면부 등	17,981(96.1)	21,431	172,846	46,259(71.9)	40,609	5,650
④흡입, 내부장기	72 (0.4)	137	841	860(1.3)	773	87