< 요약본 > 

 보건복지부는 3월 28일(목) 14시에 2024년 제7차 건강보험정책심의위원회(이하 ‘건정심’, 위원장 : 박민수 제2차관)를 개최하고, 약제급여 목록 및 급여상한금액표 개정, 건강보험 비상진료 지원대책 연장, 선별급여 적합성 평가에 따른 혈액점도 검사의 비급여 전환을 의결하고, 중증 장애아동을 위한 장애인 보조기기 급여 확대(기립훈련기 신설), 아동치과주치의 건강보험 시범사업 확대 추진(2기) 등을 논의하였다. 

 이번 건정심 의결에 따라 2024년 4월부터 HER2 양성인 유방암, 위암 환자 치료제를 건강보험 적용하여 중증환자의 치료접근성을 높이고 경제적 부담을 완화한다. 또한 비상진료 장기화에 따른 진료 공백을 방지하기 위해 경증환자 회송료 한시 가산, 응급 환자 및 중증입원 환자 진료 보상 강화 등의 지원 기간을 연장하여 월 1,882억 원 규모로 지원하기로 결정하였다.

 중증 장애아동이 경제적 부담 없이 서기 자세 훈련이 가능하도록 기립훈련기에 대해 건강보험을 적용한다. 아동 치과주치의 시범사업(2기)은 2024년 7월부터 지원 대상 및 참여 지역을 확대하여 서비스를 제공할 계획이다. 

< 상세본 > 

건정심에서 논의된 각 안건의 주요 내용은 다음과 같다.

< 약제급여 목록 및 급여상한금액표 개정(안)>

□ 2024년 4월부터 전이성 유방암 및 위암 환자 치료제(성분명: 트라스투주맙데룩스테칸)에 대한 요양급여 상한금액이 결정되어 건강보험이 신규 적용된다.

 ○ 건강보험 대상은 ‘이전에 치료 경험*이 있는 암세포 특정인자(HER2) 발현 양성인 전이성 유방암과 위암’에 급여가 가능하도록 설정되었다.

     * 유방암 투여단계 2차 이상, 위암 투여단계 3차 이상

 ○ 이번 신약 급여등재로 HER2 양성인 전이성 유방암과 위암 환자에게 새로운 치료 기회를 제공하고 환자의 경제적 부담도 덜어주게 된다. 

   - HER2 양성인 전이성 유방암 환자는 1인당 연간 투약비용 약 8,300만 원을 부담하였으나, 이번 건강보험 적용으로 417만 원*을 부담하게 된다. (* 유방암 기준, 본인 부담 5% 적용 시)

□ 보건복지부는 “「약제급여 목록 및 급여 상한금액표」 고시를 개정하여 결정된 약제에 대해 4월 1일(월)부터 건강보험을 확대 적용할 계획”이라고 밝혔다.

< 중증 장애아동을 위한 장애인 보조기기 급여 확대(「기립훈련기」 신설)>

□ 중증 장애아동의 성장 발달을 촉진하고, 치료 및 건강 개선을 위해 서기 자세 훈련을 위한 보조기기인 기립훈련기에 대한 보험급여를 신설한다.

 ○ 지원대상은 18세 이하 정도가 심한 뇌병변 또는 지체 장애인으로 스스로 서기 어렵고 독립적인 서기 자세를 유지하지 못하는 사람*으로 하며,

   * 큰동작기능분류체계(Gross Motor Function Classification System)의 Ⅲ ~ Ⅴ등급 해당하거나, 

      양측 다리에 대한 맨손 근력 검사 0등급 ~ 2등급 해당하는 경우

   - 기립훈련기에 대한 급여 기준액과 내구연한은 제품 현황 및 타 장애인 보조기기 지원사업 기준 등을 고려하여 220만 원, 3년으로 한다.

   - 내구연한 내라도 장애아동의 급격한 성장으로 기립훈련기 교체가 필요한 경우, 의사 처방을 받아 교체할 수 있다.

□ 그동안 기립훈련기는 장애인 보조기기 교부사업이나 지방자치단체 보조기기 렌탈서비스 등을 통해 지원받을 수 있었으나, 저소득층에 지원이 한정되거나, 예산 부족 등의 이유로 기립훈련기가 필요한 모든 장애아동에 충분히 지원되지 못하였다.

 ○ 또한 장애아동이 성장함에 따라 눕히고 세우는 기능이 자동으로 되는 전동형 기립훈련기가 필요하나, 

   - 기존 저소득층에 교부사업으로 지원되는 기립훈련기는 기준액이 낮아 대부분 200만 원이 넘는 전동형 기립훈련기를 지원하는데는 부족함이 있었다.

 ○ 이를 고려하여 장애아동의 성장 상황에 맞게 전동형 기립훈련기도 선택할 수 있도록 기준액을 220만 원으로 정하였다.

□ 이번 기립훈련기 보험급여 적용*으로 기립훈련기 선택의 폭이 넓어지고, 본인부담도 최대 198만 원 감소(220만 원 → 22만 원)하여 기립훈련기가 필요한 중증 장애아동 가정의 경제적 부담을 크게 완화할 수 있을 것으로 기대된다.

   * 본인부담액 : 기준액 또는 구입액 중 낮은 금액의 10%(구입액이 기준액보다 큰 경우 기준액까지 적용, 기준액을 초과하는 금액은 전액 본인부담)

 ○ 기립훈련기에 대한 건강보험급여 지원은 관련 시행규칙 개정 등을 거쳐 2024년 7월 중 시행될 예정이다.

< 아동 치과주치의 시범사업 확대 추진(제2기) >

□ 구강관리 습관 형성으로 아동의 구강건강 수준을 향상시키고 소득격차에 따른 구강건강 불평등을 완화하기 위해 「아동 치과주치의 시범사업(제2기, ’24.7월 ~ ’27.2월)」을 시행한다.

 ○ 올해 시범사업은 영구치 맹출 시기인 초등 1학년 아동 및 영구치가 완성되어가는 시기인 초등 4학년 아동을 대상으로 실시하고, 매년 진급하는 초등 1학년, 초등 4학년도 신규 참여 가능하도록 개선한다.

 ○ 시범사업 지역도 현행 광주광역시, 세종특별자치시 외 3~5개 시도(시·군·구 포함)를 추가 선정할 계획이다. 

 ○ 참여아동은 주치의* 계약을 맺은 치과의원에서 시범사업이 종료되는 2027년 2월까지 6개월마다 1회 정기적으로 예방중심의 구강관리 서비스**를 제공 받는다.

    * (참여기관) 사업참여지역 소재 의료법 제3조에 따른 치과의원 소속, 아동 치과주치의 교육과정을 이수하고 주치의로 등록한 치과의사

   ** (서비스 내용) 문진, 시진, 구강위생검사를 통해 아동의 구강 건강상태 및 구강 관리습관을 평가하고 결과에 따라 구강관리계획을 수립, 칫솔질 교육, 치면세마, 불소도포 등 제공

 ○ 또한, 저학년 아동 확대에 따른 교육·상담 강화, 구강관리리포트 작성 등 진료 외 소요시간을 고려하여 수가를 인상(기존 34,290원→ 45,730원)하는 등 치과의원들의 시범사업 참여 유인을 강화한다.

 ○ 아동 치과주치의 시범사업(제2기)은 시스템 정비, 지침 개정 등 사전 준비작업을 거쳐 2024년 7월부터 시행할 예정이다.

□ 보건복지부는 “이번 시범사업을 통해 특정 학년이 아닌 시범지역 초등학생 모두가 주치의 서비스를 받을 수 있는 환경이 조성되었다”라며,

 ○ “앞으로 아동과 의료기관의 참여가 활성화될 수 있도록 사전홍보 등 다각적인 노력을 기울이는 한편 아동의 치과질환을 예방하고 조기 발견과 치료까지 포괄적으로 지원할 수 있는 정책적 기반을 마련해 나갈 수 있도록 하겠다”라고 밝혔다. 

< 비상진료 건강보험 지원방안 연장 >

□ 보건복지부는 의사 집단행동 대비 중증·응급 환자 진료공백 방지를 위해, 비상진료 건강보험 지원방안을 수립하여 지난달 20일부터 시행 중이다.

 ○ 이날 회의에서 정부는 집단행동 장기화시에도 비상진료체계를 안정적으로 운영하기 위해 월 1,882억 원 규모의 「비상진료체계 건강보험 지원방안」을 연장, 지원하기로 의결하였다. 

□ 구체적 지원방안은 다음과 같다.

 ○ 응급실과 상급종합병원이 응급·중증 환자 진료에 집중 대응할 수 있도록, 경증 환자에 대해 상급종합병원에서 병·의원급으로 회송한 경우 보상을 강화하였다. 

 ○ 응급환자의 신속한 전원 및 24시간 공백없는 응급의료체계 유지를 위한 보상도 강화한다. 중증환자가 신속하게 배정될 수 있도록 보상을 신설하고, 응급실 진찰료 및 심폐소생술 등 응급실에서 시행하는 의료행위 가산 인상 등 보상을 강화하였다.

 ○ 병원 내 중환자 및 응급상황 발생 시 신속하게 대응할 수 있도록 교수 등 전문의가 중환자 및 입원환자 진료 시 정책지원금을 신설한다. 또한, 일반병동에서 심정지 등 응급상황 발생 시 조기 개입 및 적시치료를 제공하는 신속대응팀에 대한 보상강화와 함께 참여기관도 확대한다.

 ○ 또한, 비상진료 기간 중 상급종합병원 등 의료기관이 중증환자 중심의 진료를 유도하기 위해 중증입원환자 중심 진료체계를 유지하고 적극 진료한 기관에 대해서는 사후 보상을 추진한다.

□ 보건복지부는 “비상진료 한시수가 신속 지원 및 현장 점검을 통해 응급, 중증 환자 진료공백이 발생하지 않도록 적극 지원할 예정이다”라며,

 ○ “무엇보다 비상진료체계 운영에 협조해 주시고 계신 국민 여러분께 감사드리고, 비상 상황이 조속히 해결되어 국민들이 의료기관 이용에 어려움이 없도록 더욱 노력하겠다”라고 밝혔다.

<선별급여 적합성 평가에 따른 혈액점도검사 요양급여 대상 여부 변경(안)>

□ 선별급여는 치료효과성 또는 비용효과성 등이 불확실한 경우 본인부담률을 높여 급여화하는 제도로, 선별급여 항목은 주기적으로 적합성 평가*를 받게 된다.

    * 국민건강보험법 제41조의4 및 같은 법 시행령 제18조의4

 ○ 적합성 평가는 일차적으로 적합성평가위원회 논의*를 거치며, 본인부담률, 행위 상대가치점수, 치료재료 상한금액 등의 변경이 필요한 경우 전문 평가위원회 평가를 거쳐 건정심에서 최종 결정한다.

     * (선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준 제3조) 의학적 타당성, 치료효과성, 비용효과성, 대체가능성, 사회적 요구도를 평가하여 결정

□ 혈액점도검사[스캐닝 모세관법, 콘플레이트회전법, 상대점도측정법]는 과다점성증후군 등이 있는 경우 등을 대상으로 혈액 점도를 확인하여 임상 경과를 개선할 수 있을 것으로 기대되어, 

 ○ 신의료기술평가[스캐닝모세관법’14.2.6, 콘플레이트회전법’17.7.20, 상대점도측정법’18.1.29] 를 거쳐 선별급여‘18.1.1/‘19.1.1/’19.10.1 본인부담률 80%로 등재된 항목으로, 

 ○ ’23년 한국보건의료연구원의 의료기술재평가에서는, 질병 치료, 예후 예측에 대한 임상효과 판단 근거가 여전히 불충분하고, 검사 유용성 또한 부족하여 ‘권고하지 않음’ 결정이 있었던 바 있다. 

□ 이번 적합성평가 과정에서는 의학적 타당성이 있으나 치료 효과성은 기대스캐닝모세관법 또는 불분명한 경우콘플레이트회전법, 상대점도측정법로 비용효과성은 불분명, 대체 가능하며 사회적 요구도는 낮은 경우로 논의하여, 본인부담률 결정 기준 상 ‘100분의 90 또는 비급여’에 해당하는 것으로 판단하였다.

 ○ 해당 항목은 사용량 관리 필요성 등이 높지 않은 만큼 요양급여 여부 변경(본인부담률 80% → 비급여)이 필요하다고 논의하였고,

 ○ 이번 건정심에서는 적합성평가 결과를 바탕으로 해당항목에 대한 비급여 적용을 결정하였다.

□ 보건복지부는 이에 대해 ‘지난 2022년 4월 폴리믹신B 고정화 섬유를 이용한 혈액관류요법*에 이어 선별급여 등재 이후 비급여로 전환되는 두 번째 사례’라고 밝히며, ’18년 선별급여 등재되어 임상에서 사용되었음에도, 임상적 유용성에 대한 근거가 여전히 불충분하다는 점’을 고려한 결정이라고 밝혔다. 

    * 그람 음성균에 의한 패혈증 또는 패혈증 쇼크 환자에게 폴리믹신B를 함유한 카트리지로 혈액관류를 시행하여 혈중 내독소를 감소시키는 행위 및 치료재료