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실손의료보험 ‘정신질환 보장확대 등’ 개선 추진

2014.02.05 국민권익위원회

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실손의료보험 ‘정신질환 보장확대 등’ 개선 추진

권익위, 정신질환 진료보상 ‘일률적 제한’ 규정 개선토록 권고

□ 실손의료보험에서 정신과질환 진료에 대한 보상이 제한되고 있는 현행 규정을 개선하고, 보상 최고 한도액이나 보상제한 사유와 같이 소비자가 관심 있어 하는 사항은 보다 더 분명하게 안내하도록 하는 제도개선방안이 추진된다.

※ 실손의료보험은 생명보험, 손해보험이 아닌 제3보험으로, 위험보장을 목적으로 사람의 질병·상해 또는 이에 따른 간병에 관하여 금전 및 그 밖의 급여를 지급할 것을 약속하고 대가를 수수하는 계약(상해·질병·간병 보험상품)을 말함

❍ 국민권익위원회(위원장 이성보)는 실손의료보험에서 정신과질환 진료가 보상에서 제한되고 있는 현행 규정을 개선하고, 소비자의 주요 관심사항에 대한 안내를 더 강화하도록 하기 위해 설명서와 약관의 배치를 변경하도록 하는 내용의 개선안과 보험상품공시위원회 구성 방식에 대한 개선방안을 마련해 관계부처인 금융위원회에 권고했다.

□ 현행 「보험업감독업무 시행세칙」의 실손의료보험 표준약관에 정신질환자의 경우 보상에서 제외(보상 제외대상인 정신질환 코드가 F04~F99로 규정)되고 있어 이들에 대한 차별 문제가 종종 제기되어 왔다.
❍ 정신질환의 경우 단순하거나 일시적인 불안증, 불면증, 경증 우울증, 성기능 이상 등 가벼운 치료에 의해 완치될 수 있는 병증까지도 실손의료보험의 보상 대상에서 제외되고 있는 것이다.

- 또한, 소아 및 청소년기에 흔히 나타나는 ‘틱 장애’ 및 다양한 형태의 정서장애, 과활동성 주의력결핍장애 등이 실손의료보험 보상대상에서 제외되면서 정신질환 진료의 기피 요인이 되기도 했다.

□ 이와 별도로, 실손의료보험 상품에서 보상 최고한도액과 보상 제한 대상 등 소비자의 주요 관심사항에 대한 안내가 강화될 필요가 있다는 지적도 꾸준히 제기되어 왔다.
❍ 실손의료보험의 경우 소비자는 자신이 부담한 의료비를 전액 보상 받을 수 있는 것으로 잘못 알고 있는 등 보험에 대한 정확한 안내 미흡이 보험에 대한 신뢰 하락으로까지 이어지는 경우가 많다.

❍ 그리고 보험상품 공시위원회 위원 구성이 소비자 보다는 보험회사 중심으로 구성되어 불합리하다는 지적도 제기 되고 있다.

□ 이와 같은 문제점을 해결하기 위해 국민권익위가 마련한 제도개선 권고 내용은 다음과 같다.
❍ 정신질환 관련 보장이 필요한 진료 항목인 ‘기분장애, 신경성장애, 생리적 장애와 연관된 행동장애, 소아청소년기 정서장애, 정신분열병 등’을 보상 범위에 포함 시키도록 하였다.

※ 「보험업감독업무시행세칙」[별표 15] 표준약관 실손의료보험편 제3장 제4조(보상하지 않는 사항) (3) 질병입원, (4) 질병통원 등 개정안
※ 정신질환 관련 보험금 지급 관리체계 세부방안 마련을 위하여 향후 관련 의료단체와 보험사간의 협의 진행 등이 필요

❍ 그리고 ‘보상 최고 한도액, 보상제한 사유, 지급절차 등’ 소비자의 주요 관심사항은 계약전에 소비자에게 충분히 알려주도록 약관 및 설명서에 전면배치 하는 방안을 마련하도록 권고하였다.

❍ 또한, 보험상품 공시위원회의 위원 구성을 균형있게 하기 위하여 보험상품공시위원회 위원장과 위원 선임 방식을 개선하도록 권고하였다.

□ 국민권익위원회 관계자는 “이번 제도개선 방안이 수용되면 경증 정신질환과 아동의 정신과진료 등의 경우 실손의료보험의 보장을 받을 수 있게 될 것으로 기대된다”고 말했다.

“이 자료는 국민권익위원회의 보도자료를 전재하여 제공함을 알려드립니다.”

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