‘요양기관 자율점검제’도입
- 「요양·의료 급여비용 자율점검제 운영 기준 제정안」행정예고 -
보건복지부(장관 박능후)는 요양기관이 착오 등에 의한 요양급여 비용 부당청구에 대해 요양기관 스스로 자체점검하고 청구행태를 개선토록 하는 “자율점검제도”를 도입한다고 밝혔다.
자율점검제도는 착오 등 부당청구의 개연성이 있는 사항에 대하여 사전에 미리 그 내용을 통보하고 자율적으로 시정할 수 있는 기회를 제공함으로써 불필요한 현지조사를 줄일 수 있는 제도이다.
자율점검제도의 실효성 및 수용도 제고를 위해 성실 자율점검기관에 대하여는 현지조사 면제, 행정처분 감면 등 인센티브를 제공할 계획이다.
보건복지부는 그동안 건강보험 재정누수 방지를 위해 요양급여 비용 부당청구에 대해 조사기관수 확대* 등 현지조사를 지속 강화 해 나갔다.
* ’14년 679개소 → ’15년 725개소 → ’16년 813개소 → ’17년 816개소
그러나, 사후 처벌 위주의 현지조사에 대한 의료계의 거부감 및 부정적 인식 확산 등으로 부당청구 행태개선 등 조사 목적 달성에는 한계가 있었다.
그동안 의료계에서도 착오에 의한 부당청구의 개선을 위하여 예방 중심 관리로의 전환 등을 지속 요구해 왔다.
※ 외과계 의사회, 병원협회 제도도입 건의 및 의견수렴 등 실시(4월)
자율점검제도 도입으로 부당청구를 사전에 예방하여 현지조사의 한계를 보완하고, 요양기관의 부담을 완화함으로써 의료계와의 신뢰를 바탕으로 건강보험 관리를 할 수 있을 것으로 기대된다.
보건복지부는 이번 자율점검제도 도입을 위해 ‘자율점검제도 운영기준’ 고시 제정안 행정예고를 5월 16일부터 6월 5일까지 실시한다.
이번 행정예고 안의 주요내용은 다음과 같다.
⑴ 자율점검 계획 수립을 통한 체계적인 제도 수행(안 제3조)

• 건강보험심사평가원은 착오 등에 의한 부당청구의 가능성, 규모·정도, 시급성 등을 감안하여 자율점검항목을 선정하고 자율점검계획*을 수립하여 보건복지부 승인 후 시행

* 항목 선정 배경 및 필요성, 기대효과, 자율점검항목 및 자율점검대상자, 등 포함
⑵ 자율대상통보·자율점검결과 제출 등 절차 마련(안 제5조~제8조)

• (통보) 건강보험심사평가원은 자율점검계획 수립 후 자율점검대상통보서를 자율점검대상자에 통보
• (제출) 자율점검대상자는 통보서를 받은 날로부터 14일 이내에 건강보험심사평가원에 자율점검결과를 제출
• (확인) 건강보험심사평가원은 제출된 점검결과를 확인하고 필요시 10일 이내에 세부 자료를 추가 제출 요청
• (심사결과 통보) 건강보험심사평가원은 자율점검대상자가 요양급여비용을 부당하게 청구한 경우, 정산 후 정산심사 결정서·내역서를 자율점검대상자에게 통보

보건복지부는 행정예고 기간 중 국민의 의견을 폭넓게 수렴한 후 제정안을 확정할 예정이다.
이번 제정안에 대하여 의견이 있는 단체 또는 개인은 2018년 6월 5일까지 보건복지부 보험평가과로 의견을 제출하면 된다.
제정안에 대한 상세한 사항은 보건복지부 홈페이지(www.mohw.go.kr)→ 정보 → 법령 → “입법·행정예고 전자공청회”에서 확인할 수 있다.