응급실, 중환자실 관련 기준비급여 건강 보험 적용 확대
- CT, 호흡기바이러스 검사, 중환자 수술용 재료 등 보험기준 확대, 비급여 부담 경감 -
보건복지부(박능후 장관)는 응급실, 중환자실과 관련된 기준비급여*를 건강 보험이 적용되는 급여로 확대하기 위해 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 고시」개정안을 11월 22일부터 28일까지 행정 예고한다고 밝혔다.
* 기준비급여 : 처치·시술 횟수, 치료재료 사용개수, 시술·재료의 적응증(질환, 증상, 대상 환자 및 부위 등)에 대한 기준을 초과하여 발생하는 행위, 치료 재료 등으로, 급여 제한 기준에 따라 건강보험이 적용되지 않는 경우를 의미.
복지부는 「건강보험 보장성 강화 대책(’17년 8월 발표)」의 일환으로 400여 개의 기준비급여 해소를 추진해 왔다.
기준비급여를 필수급여로 우선 전환하고, 그래도 남는 부분은 예비급여를 적용하여 기준에 의해 유발되는 비급여가 최소화 될 수 있도록 추진하고 있다.
* ((필수)급여) 통상적인 본인부담 입원 20%, 외래 30∼60%(종별 10%씩 차등)적용 (예비급여) 경제성 등이 불확실하나 급여적정성 등의 재평가를 전제로 필수급여보다 높은 본인부담 적용(50∼90%)
이에 따라 지난해와 올해 상반기에 두 번에 걸쳐 기준 비급여 50여 항목을 건강보험 항목으로 전환(급여 또는 예비급여)하였다.
이번에는 전문가 의견 수렴, 관련 학회, 단체 등과 논의를 거쳐 응급·중환자실 관련 기준비급여 21개 항목을 건강보험 적용 대상으로 확대한다.
응급·중환자실의 긴급한 진료환경을 감안하여 신속하고 충분하게 의료서비스가 이뤄지도록 대부분 필수급여로 전환하여 건강보험을 적용할 예정이다.
아울러 일부 경제성* 등이 불분명한 경우에도 예비급여를 적용**하여 비급여 부분이 최소화되도록 했다.
* 비용 대비 치료효과성, 다른 의료기술로의 대체가능성 등
** 예시) (자동봉합용 치료재료) 기존 재료로 봉합이 어려운 횡격막 상·하부의 식도, 직장하부 등에는 필수급여하고, 결장수술에는 예비급여 적용 / (생체조직접착제) (심장)대동맥박리술, (뇌)경막봉합술 등에는 필수급여를 적용하고, 폐수술에는 예비급여 적용
이와 함께 급여 확대 항목의 오·남용 여부 평가를 위해 급격한 청구량 변동, 이상 사례 등을 모니터링하고 이상 발견 시 건강보험 적용 기준을 조정하는 등 사후관리도 함께 실시한다.
주요 급여 확대 및 개선 내용은 아래와 같다.
CT(전산화단층영상진단), 호흡기 바이러스 검사의 적응증을 확대하여 환자의 신속한 선별로 조기에 적정진료를 받을 수 있도록 하고, 환자안전 강화와 함께 본인부담도 경감한다.
뇌 수술, 심장 수술 등 중증 질환자에 수술용 치료 재료의 이용제한 사항 10개 항목의 기준을 완화하여 의료인이 수술실 내에서 의료 서비스를 충분히 제공할 수 있도록 개선한다.
잠수병 등에 필수적인 고압산소요법의 적응증도 당뇨성 족부궤양 등으로 대폭 확대하여 환자의 진료 기회를 넓히고 고압산소챔버 등 시설·장비의 활용도를 높일 수 있도록 개선한다.
* (기존) 잠수병, 일산화탄소 중독, 화상 등 + (적응증 추가) 당뇨성 족부궤양, 만성난치성 골수염, 머리 농양 등
이외에 중환자 심장기능 측정·감시, 인공성대 등 8항목의 사용 횟수 및 적응증이 확대되도록 개선한다.
행정예고는 11월 22일부터 28일까지 진행되며, 행정 예고를 마치고 최종확정 되면 준비기간을 거쳐 2019년 1월 이후부터 적용될 예정이다.
의견 제출은 보건복지부 예비급여과로 하면 되며, 해당 내용은 22일부터 보건복지부 홈페이지(www.mohw.go.kr) → 정보 → 법령 → 입법/행정예고 전자공청회란에서 확인할 수에서 확인할 수 있다.
복지부에서는 현재까지 150여개 기준비급여 항목을 검토하였고 ’19년도에도 상·하반기로 나눠 암, 소화기, 뇌혈관* 등 관련 기준비급여 해소를 추진할 예정이다.
* (행위) 근전도 검사, 신경전도 검사, 종양 검사 등 (치료 재료) 척수신경자극기 치료재료, 뇌혈관 치료재료 등 총 70여 항목
남아 있는 300여개 기준비급여 항목도 의견 수렴을 거쳐 ’22년까지 단계적으로 검토할 계획이다.