< 요약본 >

보건복지부는 8월 31일(목) 19시에 2023년 제16차 건강보험정책심의위원회(이하 ‘건정심’, 위원장 : 박민수 제2차관)를 개최하였다. 

건정심은 이번 회의에서 ▴약제급여 목록 및 급여상한금액표 개정(안)(사용범위확대 약제 상한금액 조정, 상한금액(기준요건) 1차 재평가 결과)을 의결하고, ▴일차의료 만성질환관리 시범사업 개선방안을 논의하였다.

 2023년 9월부터 진행성 및 전이성 위암 환자 치료제를 급여 적용하여 중증환자의 치료접근성을 높이고 환자의 경제적 부담을 완화한다. 또한, 기등재 의약품의 상한금액(기준요건) 1차 재평가 결과에 따라 올해 9월 5일부터 16,723개 품목 중 9,048개 품목은 상한금액을 유지하고, 7,675개 품목은 상한금액이 인하된다. 

 이번 회의에서는 일차의료 만성질환관리 시범사업 개선방안도 보고되었다. 의원을 이용하는 고혈압, 당뇨병 환자를 대상으로 만성질환관리 서비스를 제공하는 ‘일차의료 만성질환관리 시범사업’(’19.1월~)을 2023년 12월부터 개선하여 운영한다. 시범사업 수가를 조정하고 환자에게 인센티브를 주어 의원과 환자의 지속적인 질환 관리를 유도하여, 동네의원 중심의 고협압·당뇨병 환자관리 체계를 강화할 예정이다.

< 상세본 > 

건정심에서 논의된 각 안건의 주요 내용은 다음과 같다.

< 약제급여 목록 및 급여상한금액표 개정(안)(사용범위확대 약제 상한금액 조정) >

□ 2023년 9월부터 진행성 및 전이성 위암 환자 치료제(성분명: 니볼루맙, 3개 품목)에 대한 요양급여 확대 및 상한금액이 결정되어 건강보험이 신규 적용된다.  

 ○ 건강보험 대상은 ‘특정 유전자 발현이 확인*된 진행성 또는 전이성 위선암, 위식도 접합부 선암 또는 식도선암’에 병용요법**으로 급여가 가능하도록 설정되었다. 

   * PD-L1(면역조절단백질)이 검사수치에서 5이상(발현 비율 CPS≥5)이면서, HER2(인간 표피 성장인자 수용체 유전자) 음성 

   ** 플루오로피리미딘계 및 백금 기반 화학요법과 병용요법

 ○ 이번 급여기준 확대로 진행성 또는 전이성 위암 환자에게 새로운 치료 기회를 제공하고 환자의 경제적 부담도 덜어주게 된다. 

 - 진행성 또는 전이성 위암 환자는 비급여로 1인당 연간 투약비용 약 4,300만 원을 부담하였으나, 이번 건강보험 적용으로 본인부담금 5% 적용 시 연간 투약비용을 215만 원까지 절감하게 된다.

□ 보건복지부는 “「약제 급여 목록 및 급여 상한금액표」 고시를 개정하여 결정된 약제에 대해 9월 1일(금)부터 건강보험을 확대 적용할 계획”이라고 밝혔다.

<약제급여 목록 및 급여상한금액표 개정(안)(상한금액(기준요건) 1차 재평가 결과)>

□ 약제 상한금액(기준요건) 1차 재평가 결과 7,675개 의약품의 상한금액이 인하된다. 

 ○ 보건복지부는 이번 건정심에서 기등재 의약품의 상한금액(기준요건) 1차 재평가 결과에 따라 9월 5일부터 16,723개 품목 중 9,048개 품목은 상한금액 유지, 7,675개 품목은 상한금액을 인하한다. 

 ○ 이는 2018년 발사르탄 성분 의약품의 불순물 검출 사태를 계기로 제네릭 의약품 약가제도가 개편*됨(‘20.7)에 따라,

- 그 후속조치로써, 제도 개편 이전에 등재된 의약품에 대해 개편된 제도와 동일한 기준을 적용하여 의약품의 상한금액을 재평가한 결과이다.

 * 제약사의 개발 및 품질관리 노력에 따라 제네릭 등 의약품의 약가 보상체계가 다르게 적용되도록, 기준요건(① 자체 생물학적동등성 시험 등 수행, ② 등록된 원료의약품 사용) 충족 여부 및 동일제제 수에 따른 약가 차등제 도입

 ○ 이로 인한 약국 등 요양기관의 혼란을 방지하기 위하여 복지부는 대한약사회 등 관련 협회에 상한금액 인하 대상 의약품 목록을 사전에 공유(8.23.)하였으며,

- 약제급여목록표 고시를 9월 1일 개정하고, 그 시행일을 9월 5일로 유예하여 약국 등에서 약 2주간의 준비기간을 확보할 수 있도록 하였다.

 ○ 보건복지부는 “이번 재평가를 통해 제네릭 의약품의 품질을 제고하고, 절감된 재정은 필수 약제 적정 보상 등에 활용할 예정이며, 약제비 지출 효율화를 지속적으로 추진하여 건강보험 재정의 지속가능성을 높이고자 한다”라고 밝혔다.

< 일차의료 만성질환관리 시범사업 개선방안 >

□ 고혈압, 당뇨병 환자가 동네의원에서 양질의 만성질환관리 서비스를 지속적으로 받을 수 있도록 2023년 12월부터 시범사업을 개선하여 운영한다. 

 ○ 보건복지부는 2019년 1월부터 의원 내 의사와 케어코디네이터(간호사, 영양사)가 고혈압, 당뇨병 환자를 대상으로 관리 계획을 수립하고, 교육 및 주기적인 환자 관리를 실시하는 ‘일차의료 만성질환관리 시범사업’을 운영해왔다. 

   * (추진현황) 109개 시·군·구, 의원 3,684개소, 등록의사 3,534명, 등록환자 약 59만 명 참여 중(’23.4월 누적 기준)

 ○ 기존 시범사업에서 만성질환관리 서비스가 단계별로 진행됨(계획 수립 → 교육·상담 → 환자 관리 등)에 따라 환자 참여율이 낮아짐을 확인하였으며, 단방향 문자 위주로 환자를 관리하는 양상을 보여 이를 개선하는 방안을 마련하였다.  

 ○ 지속적인 만성질환관리 서비스를 제공하기 위해 초회 수가를 하향 조정하고 지속 관리 수가를 상향 조정하여 의원 참여를 유도하였고 환자에게는 인센티브(건강생활실천지원금)*를 주어 스스로 고혈압, 당뇨병을 지속적으로 관리하도록 유도하였다. 

    * 일차의료 만성질환관리 사업 참여자가 만성질환관리 서비스 단계별로 이행 시 포인트 제공 

 ○ 의원의 환자 관리 서비스 질을 향상시키기 위해 문자 등 단방향 관리 방식을 배제하고 전화 등 쌍방향 관리방식만 인정하는 것으로 개선하였다. 또한 의사, 간호사, 영양사 등 서비스 제공자 대상으로도 의무적으로 교육을 실시할 예정이다. 

 ○ 의원에서 시범사업 참여 시 전산시스템 입력 항목이 과다하여 행정 부담이 크다는 의견이 있어 이를 간소화하는 방안도 포함시켰다.

□ 보건복지부는 “이번 시범사업 개선을 통해 의원과 환자의 지속적인 질환관리를 유도하여 동네의원 중심의 고혈압·당뇨병 환자관리 체계를 강화할 것이며 개선 시범사업을 운영한 후 전국으로 확대할 계획”이라고 밝혔다.