< 요약본 > 

보건복지부는 12월 12일(화) 오후 2시에 2023년 제25차 건강보험정책심의위원회(이하 ‘건정심’, 위원장 : 박민수 제2차관)를 개최하였다. 

건정심은 이번 회의에서 ▲저소득층 의료비 본인부담 완화 방안 ▲산정특례 대상 질환 확대 및 등록 기준 개선 ▲치매관리주치의(가칭) 시범사업 추진계획안 등을 논의하였다. 

 저소득층 의료비 본인부담 완화를 위해 2024년 소득 하위 30%(1~3분위)의 본인부담상한액을 2023년 수준으로 동결한다. 보건복지부는 변경된 본인부담상한액을 2024년 1월부터 적용하고, 2024년도 연간 보험료가 확정되는 2025년 8월경에 본인부담상한액 초과금 사후지급 절차를 시작할 계획이다.

 ※ 본인부담상한제 : 연간 본인부담금(비급여, 선별급여 등 제외하고 환자 본인이 부담하는 의료비) 총액이 개인별 상한금액(2023년 기준 87만 ~1,014만 원)을 초과하는 경우 초과 금액을 국민건강보험공단이 부담하여 가입자·피부양자에게 돌려주는 제도

 2024년 1월부터 국가관리대상 희귀질환으로 신규 지정된 83개 질환*(’23.11월~)을 건강보험 산정특례** 대상으로 확대 적용한다. 또한, 산정특례 고시상 혈우병의 하위질환으로 분류되어 있던 ‘간질환에 의한 응고인자 결핍(D68.4)’의 분류 항목 조정을 통해 희귀·중증난치질환자의 의료비 부담이 완화될 것으로 기대된다. 

  * 희귀질환 10개, 극희귀질환(유병률 200명 이하) 46개, 기타염색체이상질환 27개

 ** 산정특례제도 : 진료비 부담이 높고 장기간 치료가 요구되는 중증질환(암, 심뇌혈관질환, 희귀·중증난치질환 등)자의 의료비 부담을 완화하기 위해 환자가 부담하는 비용을 낮춰주는 제도 

치매환자에게 체계적인 치료·관리 서비스를 제공하는 ‘치매관리주치의(가칭) 시범사업’을 올해 착수하여 내년 7월부터 서비스를 제공할 계획이다. 치매에 전문성이 있는 의사(‘치매관리주치의(가칭)’)가 치매환자에게 맞춤형 치료와 관리를 위한 계획 수립, 주기적 점검 및 관리, 심층 교육·상담, 방문진료 등 의료서비스를 제공토록 함으로써, 치매환자의 증상 및 전반적 건강 악화를 방지하고 치료·관리의 지속성을 높이고자 한다. 

< 상세본 > 

건정심에서 논의된 각 안건의 주요 내용은 다음과 같다.

< 저소득층 의료비 본인부담 완화 방안 >

□ 본인부담상한제는 연간 본인부담금(비급여, 선별급여 등 제외하고 환자 본인이 부담하는 의료비) 총액이, 개인별 상한금액(2023년 기준 87만 ~1,014만 원)을 초과하는 경우 초과 금액을 국민건강보험공단이 부담하여 가입자·피부양자에게 돌려주는 제도이다.

 ○ 보건복지부는 2015년부터 매년 본인부담상한액에 전년도 전국소비자물가변동률을 적용하여 산출해왔으나, 2022년 소비자물가상승률이 5%대를 넘기면서 2023년 상한액 인상 폭이 크게 나타났다.

□ 이번 건정심 논의를 통해, 2024년 소득 1~3분위의 본인부담상한액에 전년도 소비자물가변동률을 적용하지 않고 2023년 수준으로 동결하여, 저소득층의 의료비 본인부담을 완화한다.

 ○ 저소득층(소득하위 30%) 본인부담상한액 조정으로 약 4만 8천 명이 총 293억 원의 추가적인 혜택을 받을 수 있을 것으로 기대된다.

□ 보건복지부는「국민건강보험법 시행령」개정을 통해 2024년 1월부터 변경된 본인부담상한액을 적용하고 2024년도 연간 보험료가 확정되는 2025년 8월경에 본인부담상한액 초과금 사후지급 절차를 시작할 계획이다.

< 산정특례 대상 질환 확대 및 기준 개선 >

□ 건강보험 본인일부부담금 산정특례제도는 희귀·중증난치질환자의 의료비 부담을 완화하기 위해 환자 본인이 부담하는 비용을 낮춰주는 제도*이다.

   * 본인부담률 입원 20%, 외래 30%∼60% → 산정특례 적용 시 입원·외래 0%∼10% 적용

 ○ 이번 건정심 논의를 통해, 「희귀질환관리법」에 따라 국가관리대상 희귀질환으로 신규 지정된 안치지의 형성이상(Q87.0)* 등 83개** 희귀질환(1,165 → 1,248개)을 산정특례 대상 질환으로 확대 적용할 예정이다.

   * 유전자 GJA1의 돌연변이에 의해 발생하는 질환으로, 주증상은 눈, 치아, 손가락의 다양한 이상

  ** 희귀질환 10개, 극희귀질환(유병 인구 200명 이하) 46개, 기타염색체이상질환 27개

 ○ 또한, 간질환에 의한 응고인자 결핍*(D68.4) 적용 기준을 개선한다.

 - 간질환 환자의 후천성 출혈장애인 ‘간질환에 의한 응고인자 결핍’은 X 염색체의 이상으로 응고인자 VIII 또는 IX 결핍이 생기는 ‘혈우병’과는 별개의 질환이나, 산정특례 고시상 혈우병의 하위 질환으로 분류되어 있었다. 

 - 이를 개선하기 위하여 ‘간질환에 의한 응고인자 결핍(D68.4)’의 산정특례 분류 항목을 혈우병 하위 상병(구분2)에서 분리하여 기타 상병(구분5)으로 구분하여 적용한다.

   * (현행) ‘구분 2’ 혈우병 환자가 항응고인자동결침전제제 등의 약제 및 기타 혈우병 치료를 받은 당일 외래진료 또는 해당 치료 관련 입원 진료 → (개정) ‘구분 5’ 아래의 상병을 갖고 있는 환자가 해당 상병 관련 진료를 받은 당일 외래진료 또는 입원진료

□ 보건복지부는「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」고시 개정을 통해 2024년 1월부터 산정특례 대상 희귀질환을 확대하고 ‘간질환에 의한 응고인자 결핍’ 환자의 산정특례 적용기준을 개선할 예정이다.

< 치매관리주치의(가칭) 시범사업 추진계획안 >

□ 치매환자에게 환자가 선택한 ‘치매관리주치의(가칭)’가 체계적인 치료·관리 서비스를 제공하는 ‘치매관리주치의(가칭) 시범사업’을 추진한다. 

 ○ ‘치매관리주치의(가칭) 시범사업’은 치매환자가 시범사업에 참여한 치매 치료·관리에 전문성이 있는 의사*를 선택하여 체계적으로 치료·관리받고, 만성질환 등 다른 건강문제도 통합적으로 관리받을 수 있도록 하는 사업이다. 

  * 신경과·정신과 전문의 또는 치매전문교육 이수 의사

 ○ 이번 건정심에서 보고된 시범사업 추진계획에서는 치매 치료·관리를 위한 환자별 맞춤형 계획 수립, 심층 교육 및 상담 제공 등 치매환자 치료관리에 중요한 서비스들을 각각 건강보험 수가 행위로 규정하여 환자 여건 등에 맞게 적절한 서비스가 제공될 수 있도록 하였다. 

- ① 포괄평가 및 계획수립료(대면, 1회), ② 중간점검료(대면, 1회), ③ 환자관리료(비대면, 최대 12회), ④ 교육·상담료(대면, 최대 8회), ⑤ 방문진료료(대면, 최대 4회) 등의 행위수가를 신설하였으며, 

- 치매관리주치의(가칭) 제공 서비스에 대한 본인부담률은 20%로 적용되나, 중증 치매환자에 대해서는 산정특례를 적용하여 10%가 적용된다.

 ○ 치매관리주치의(가칭)는 치매환자에 대해 포괄평가 및 치료·관리 계획을 수립하고, 이에 따라 심층 교육·상담(환자 보호자 포함), 추가 비대면 관리, 방문진료 등 의료서비스를 제공할 뿐만 아니라, 

- 필요시 치매안심센터 등 지역사회 의료복지 자원을 연계 및 활용하는 등 지역사회 치매 치료관리에 중추적 역할을 수행할 것으로 기대된다. 

□ 치매환자*는 급속한 인구 고령화에 따라 빠르게 증가 중이며, 치료가 어렵고 돌봄을 필요로 하기 때문에 환자 자신뿐만 아니라 환자 가족 등에게 큰 고통과 부담을 초래하고, 이는 전체 사회의 부담으로 이어지기 때문에 국가 차원의 지원이 필요하다. 

 * ’23년 65세 노인인구의 10.3%(945만 명 중 98만 명, 추계)이며, 의료 이외 부양·돌봄이 필요하여 환자 1인당 연간 관리비용(의료비, 간병비 등) 약 2천2백만 원 추산

 ○ 치매 관리를 위해 다양한 복지적 혜택 등을 지원하고 있으나, 무엇보다 발병 초기 경증 상태에서 적절한 치료와 관리를 통해 중증으로 악화되지 않도록 하여 건강한 삶을 유지시키는 것이 중요한 만큼, 이번 정부 차원의 ‘치매관리주치의(가칭)’ 제도 도입은 치매환자에 대한 적극적인 치료·관리의 시작으로서 의미가 크다.

※ 연구사례 : 치매 초기(경증) 기간에 영향을 미치는 요인 (치매환자의 의료이용 분석, 2018 심평원)

(보건소 치매검진 경험 유무) 경험 있는 환자가 없는 환자 보다 초기기간이 약 400일 길었음

(치매안심센터의 상담 경험 유무) 경험 있는 환자가 없는 환자에 비해 초기 기간이 약 200일 이상 길었음

(치매치료제 처방일수) 평균 이상인 환자가 평균 미만인 집단 보다 초기기간이 약 633일 이상 길었음

□ 보건복지부는 ‘치매관리주치의(가칭) 시범사업’을 통해 치매환자의 증상 및 전반적 건강 악화를 방지하고 치료·관리의 지속성을 높이고자 한다. 

 ○ 이번 건정심에서 제시된 의견 등을 바탕으로 올해 내 ‘치매관리주치의(가칭) 시범사업 추진 세부계획’을 마련하여 사업 참여 공모를 실시하고, 시범사업 교육, 요양급여 청구 전산시스템 구축 등 준비를 마친 후, 내년 7월부터 치매관리주치의(가칭) 서비스를 제공할 계획이다. 

 ○ 시범사업 1년 차(2024년)에는 20개 시군구를 대상으로 실시할 예정이며, 의료기관(의사) 및 환자의 참여 정도 등을 감안하여 2년 차(2025년)에는 확대 실시할 계획이다.