< 요약본 >

  보건복지부는 11월 28일(목) 14시에 2024년 제23차 건강보험정책심의위원회(이하 ‘건정심’, 위원장 : 박민수 제2차관)를 개최하였다.

  건정심은 이번 회의에서 ▲뇌혈관 및 복부대동맥류 수술 수가 개선방안 ▲ 국가건강검진 내 정신건강검사 사후 관리를 위한 첫 진료비 본인부담금 지원에 관한 사항 ▲약제급여목록 및 급여상한금액표 개정(신약 등재)을 의결하고 ▲산정특례 대상 희귀질환 확대 등을 논의하였다.

  이번 위원회 의결에 따라 필수의료분야 공정보상을 위해 2025년 1월부터 뇌혈관 및 복부대동맥류 수술 수가를 대폭 인상한다. 수술 부위와 혈관의 파열여부 등 난이도에 따라 수술을 세분화하고, 수술의 수가를 최대 2.7배 인상한다. 고위험·고난도 의료행위에 대한 보상 강화를 통해 필수의료분야 인력 등 인프라 유지 및 진료 사각지대 해소에 기여할 수 있을 것으로 예상된다.

  2024년 12월부터 폐색성 비대성 심근병증 환자의 운동 기능 및 증상 개선을 위한 치료제인 캄지오스(주성분:마바캄텐)에 건강보험이 적용되어 환자의 치료 접근성을 높이고 경제적 부담을 완화한다. 해당 질환은 희귀질환자 산정특례 대상 질환 중 하나로, 산정특례 대상자가 캄지오스를 사용하게 될 경우에는 본인부담률 10%가 적용된다. 또한 허가-평가-협상 시범사업 약제로 신경모세포종 환자 치료제인 콰지바주(주성분 : 디누룩시맘베타)에 건강보험이 적용되어, 환자에게 신속한 치료기회를 제공하게 된다.

  국가건강검진 내 정신건강검사 수검 결과 위험군(우울증, 조기정신증)에 대해 적극적 치료를 유도하기 위해 2025년 1월부터 첫 진료비에 대한 본인부담금을 지원하게 된다. 앞서 2023년 12월 ’정신건강정책 혁신방안‘을 통해 정신질환의 예방·조기 발견을 포함한 전주기적 관리의 중요성을 강조한 바 있으며, 지난 10월 17일 제3차 국가건강검진위원회에서 정신건강검진 확대안을 의결함에 따라 2025년 1월부터 국가건강검진 내 정신건강검사를 확대 하고 사후관리를 강화할 계획이다. 이번 의결을 통해 정신질환을 조기에 발견하고 치료를 개시할 수 있어, 만성화 방지와 빠른 회복이 기대된다. 

  또한 2025년 1월부터 국가관리대상 희귀질환으로 신규 지정된 66개 질환*을 건강보험 산정특례 대상으로 확대 적용함에 따라 희귀질환자의 의료비 부담이 완화될 것으로 기대된다.

    * 희귀질환 2개, 극희귀질환(유병률 200명 이하) 59개, 기타염색체이상질환 5개

< 상세본 > 

건정심에서 논의된 각 안건의 주요 내용은 다음과 같다.

< 뇌혈관 및 복부동맥류 수술 수가 개선방안 >

□ 뇌출혈, 뇌종양 등으로 뇌압이 올라갈 경우 두개골의 절개(개두술) 또는 구멍(천두술)을 통해 상승된 압력을 경감시키고 원인을 제거하는 응급수술이 필요하다.

 ○ 복부동맥류는 복부 대동맥이 비정상적으로 확장되는 것으로, 파열될 경우 사망 가능성이 높고 동맥류 제거를 위한 수술도 위험도와 난이도가 높다.

 ○ 개두술·천두술과 복부동맥류 수술은 생명과 직결되는 필수의료분야이며, 고위험·고난도 의료행위로 기피분야이다.

□ 이에, 2025년 1월부터 필수의료분야 공정보상을 통한 의료기반 강화를 위해 개두술·천두술 등 뇌혈관 수술과 복부동맥류 수술의 수가를 대폭 인상한다.

 ○ 혈관의 파열 여부, 뇌엽절제술 동반 여부, 수술 부위 등에 따라 수술을 세분화하고, 위험도·난이도에 따라 상대가치점수를 최대 2.7배까지 인상한다.

< 국가건강검진 내 정신건강검사 사후관리를 위한 첫 진료비 본인부담금 지원에 관한 사항 >

□ 2025년 1월부터 국가건강검진에 포함된 정신건강검사에서 우울증이나 조기정신증 위험군으로 나올 경우, 의료기관에서 정확한 진단을 받을 수 있도록 첫 진료에 대해서는 본인부담금을 지원하여 정신과 진료의 비용 부담이 낮아진다.

  ○ 현재 건강검진 항목에 우울증 검사가 포함되어 있으나, 검진으로 새롭게 발견된 정신건강 위험군이 치료로 이어진 비율은 17.8%에 불과*했다. 

        * 중간 정도 이상의 우울증 의심 신규판정자가 검진 결과 통보 이후 1년 이내 정신질환(F00∼F99)으로 의료기관에 방문한 비율은 ’21년 17.8%(건강보험연구원)

  ○ 질병의 조기 발견 및 치료라는 건강검진의 목적에 따라 질환의 사후관리가 이루어질 수 있도록, 국가건강검진 내 정신건강검사* 결과 위험군**으로 나올 경우 첫 진료비를 지원받을 수 있다.

        * 20~34세는 2년에 한 번 일반건강검진 시, 그 외의 연령대는 10년에 한 번 수검

       ** (우울증) 27점 만점 중 10점 이상, 또는 9번 문항(자살생각) 1점 이상(조기정신증) 고통, 빈도 중 어느 한 영역에서 45점 만점 중 6점 이상인 경우

  ○ 첫 진료비의 지원 항목은 진찰료, 검사료(증상 및 행동평가 척도검사 1종), 상담료(개인정신치료 1종)로 구성*되어 질환별로 정확한 진단과 치료가 시작될 수 있도록 할 예정이다.

        * (우울증) 최대 level III의 척도검사 및 개인정신치료 III(30분 이하)

          (조기정신증) 최대 level V의 척도검사 및 개인정신치료 V(40분 초과)

< 산정특례 대상 희귀질환 확대 >

□ 건강보험 본인일부부담금 산정특례제도는 의료비 부담이 큰 암 등 중증질환자, 희귀·중증난치질환자의 의료비 부담을 완화하기 위해 환자 본인이 부담하는 비용을 낮춰주는 제도*이다.

     * 본인부담률 입원 20%, 외래 30%∼60% → 산정특례 적용 시 입원·외래 0%∼10% 적용

 ○ 이번 건정심 논의를 통해, 「희귀질환관리법」에 따라 국가관리대상 희귀질환으로 신규 지정된 이완불능증(K22.0)* 등 66개** 희귀질환(1,248 → 1,314개)을 산정특례 대상 질환으로 확대 적용할 예정이다.

     * 식도 연동운동이 감소하거나 하부식도 괄약근 이완에 문제가 생겨 음식물이 내려가지 못하는 질환

    ** 희귀질환 2개, 극희귀질환(유병 인구 200명 이하) 59개, 기타염색체이상질환 5개

□ 이번에 신규 지정된 희귀질환에 대한 산정특례 확대는 관련 고시 개정 등을 거쳐 2025년 1월부터 적용될 예정으로, 의료비 부담이 높은 희귀질환자의 의료비 부담이 완화될 것으로 기대한다. 

< 약제급여목록 및 급여상한금액표 개정(안)(신약등재 : 캄지오스 캡슐)>

□ 2024년 12월 1일부터 폐색성 비대성 심근병증 환자의 운동 기능 및 증상 개선을 위한 치료제인 캄지오스(주성분:마바캄텐)에 건강보험이 적용된다. 

 ○ 그간 폐색성 비대성 심근병증 환자의 증상 완화를 위해 고혈압, 부정맥 등에 사용되는 치료제(베타차단제, 칼슘채널차단제) 사용이 권고되어왔으나 효과가 없거나 부작용이 심한 환자들의 경우 치료에 어려움이 있었다. 

   - 그러나 최근 폐색성 비대성 심근병증 환자의 운동 기능 및 증상 개선을 위한 치료제 캄지오스가 개발되어 보험 등재됨에 따라 환자들의 치료 기회가 확대될 예정이다. 

 ○ 또한, 해당 질환은 희귀질환자 산정특례 대상 질환으로 산정특례 대상자가 캄지오스 사용 시 본인부담금은 요양급여비용총액의 10%가 적용되어 환자의 경제적 부담이 완화된다. 

     * 연간 1인당 투약비용 약 2,249만 원, 본인부담금 약 225만 원(산정특례 10% 적용 시)

< 약제급여목록 및 급여상한금액표 개정(안)(신약등재 : 콰지바주)>

□ 앞서 2024년 11월 19일 제22차 건강보험정책심의위원회에서는 신경모세포종 환자를 위한 치료제인 콰지바주(주성분 : 디누툭시맙베타)에 건강보험이 적용이 결정되었다. 

 ○ 신경모세포종 치료제는 ‘▲만 12개월에서 20세 미만의 이전에 ▲유도화학요법 이후 부분반응 이상을 보인 후 ▲조혈모세포이식을 받은 이력이 있는 신경모세포종, 재발성 혹은 불응성 신경모세포종’에서 급여가 가능하도록 급여기준이 설정되었다.

   - 신경모세포종 환자는 1인당 연간 투약비용 약 3억 5천만 원을 부담하였으나, 이번 건강보험 적용으로 연간 투약비용이 약 1,050만 원(본인부담 5%, 본인부담상한제 적용 시) 수준으로 줄게 된다.

 ○ 한편, ‘콰지바주’는 중증질환 치료제의 신속한 등재를 지원하기 위해 식약처 허가와 동시에 건강보험심사평가원 급여 평가 및 국민건강보험공단 협상까지 동시에 진행하는 ‘허가-평가-협상 병행 시범사업’ 약제로 선정되어, 식품의약품안전처 허가 후 5.5개월 만에 등재되었다. 

   - 복지부는 최근 2차 시범사업 수요조사를 완료하였으며, 연내 대상 약제 선정 후 시범사업을 추진할 예정이다.