2023년도 건강보험 보장률이 전년도 65.7%에서 64.9%로 0.8%포인트 하락한 것으로 나타났다.

  의원의 경우 독감 질환 관련 비급여 주사·검사의 급증* 등 비급여 증가로 보장률이 3.4%포인트 하락한 57.3%로 나타나 전체 보장률 하락을 주도한 것으로 분석되었다.

  병원은 골수흡인농축물관절강내 주사(’23.7월 신의료기술 고시) 등 신규 비급여 발생 및 치료재료 중심의 비급여 증가로 1.2%포인트 하락한 50.2%로 나타났다.

   * 의원 독감질환 비급여율(%): (’22) 59.4 → (’23) 71.0

  다만, 암 등 4대 중증질환에 대한 보장률은 81.8%로 0.3%포인트 증가하였으며, 진료비 상위 30위 내 질환에 대한 보장률도 80.9%로 0.4%포인트 증가하는 등 중증질환에 대한 건강보험 보장률은 증가하였다.

  이는, 국민의료비 부담 완화를 위해서는 비급여에 대한 관리와 불필요한 과잉 의료 이용을 초래하는 실손보험 개혁, 필수의료 분야의 보장성 강화 노력이 함께 되어야 함을 보여준다.

  정부는 지난해 8월 의료개혁 1차 실행방안을 통해 비급여 모니터링 강화 및 정보 제공 확대, 비급여 표준화 추진 등을 발표하였다. 

  ’23.9월부터 시행 중인 비급여 보고제도의 보고항목을 지속 확대(’23. 594개 → ’24. 1,068개)하여 실효성 있는 모니터링을 실시하고, 비급여 항목에 대해 단가 중심의 정보 제공에서 안전성·효과성·대체가능성 등 환자의 합리적 선택을 지원하는 상세한 정보 공개를 추진한다. 선택비급여 항목에 대해 표준코드 및 명칭 부여를 통해 표준화 작업을 지속 추진하고 있다.

  정부는 의료계를 포함한 전문가 등과 논의를 거쳐 과잉 비급여 관리 및 실손보험 개혁방안을 마련할 계획이다.

  또한 지난해 2월 수립한 제2차 국민건강보험 종합계획에 따라 국민 건강증진을 위해 꼭 필요한 의료서비스를 적시에 제공하고자 일률적인 보장성 확대가 아닌, 중증·희귀난치 질환 등 필수의료 분야를 중심으로 보장성 강화를 지속적으로 추진할 계획이다.

  이를 위해 ▲고가 약제비 부담 경감을 위한 의약품 보장성 강화 ▲소아, 장애인 등 취약계층 보장성 강화 ▲산정특례 대상질환 확대 등 의료사각지대 해소에 ’24년 12월 기준 약 1조 4500억 원의 건강보험 재정을 투입하였다.

< 최근 필수의료 분야 보장성 강화 사례 > 

  (고가 약제 등 급여화) 암, 희귀난치성 질환 등에 대한 약제비 부담 완화 위해 의약품 보장성 강화

  * 예: 졸겐스마(척수성근위축증, ’22.8 年 19.8억 원→ 1.98억 원/ 본인부담상한제 적용시 최대 1,050만 원)렉라자정(비소세포폐암, ‘24.1 年 6,870만 원→ 343만 원), 엔허투주(유방암위암, ’24.4, 年 8,345만 원→ 417만 원)

  (취약계층 지원) 지원이 시급한 중증, 응급, 소아, 분만 등 취약계층 보장성 강화

  * 예: 1형 당뇨병 환자 연속혈당측정검사 급여화(‘22.8), 장애아동 발 보조기 급여화(’23.7), 2세 미만 입원진료 본인부담 제로화(’24.1), 난임시술 건강보험 급여기준 확대(‘24.11) 등

  (의료사각지대 해소) 중증·희귀난치질환 등 산정특례 대상 확대 등 의료사각지대 해소

  * 예: 방문재활서비스 도입(’23.1), 요양병원 퇴원환자의 사회복귀 지원 기준 확대(’24.1), 산정특례 대상 희귀·중증난치질환 확대(’22 1,123개→ ‘25 1,314개) 등

  보건복지부 권병기 필수의료지원관은 “비급여 관리방안 및 실손보험 개혁방안(안)은 향후 토론회를 거쳐 각계의 다양한 의견을 수렴하고 이를 종합적으로 반영하여 2차 의료개혁 실행방안에 담을 예정”이라고 밝히며,

  “필수의료 분야 등에 대한 건강보험 보장성 강화도 지속 노력할 것”이라고 하였다.