제9기 건강보험정책심의위원회 구성, 2025년 첫 대면회의 개최(1.23)

 - 다발골수종 치료제 급여범위 확대로 중증암질환 보장성 강화 -

 - 설 당일 문 여는 병·의원, 약국 공휴가산 대폭 확대(병·의원 9천원, 약국 3천원) -

< 요약본 > 

  보건복지부는 건강보험에 관한 중요사항을 심의 의결하기 위한 제9기 건강보험정책심의위원회*(이하 '건정심', 위원장 : 박민수 제2차관, 임기 3년('25년 1월 ~'27년 12월)) 구성을 완료하고, 1월 23일(목) 14시 2025년 첫 대면회의를 개최하였다.

  * 건강보험정책심의위원회 : 국민건강보험법(제4조)에 따라 건강보험에 관한 주요사항을 심의·의결하기 위하여 보건복지부 장관 소속으로 설치된 심의·의결기구로 보건복지부 제2차관(위원장), 부위원장 1명을 포함하여 25명의 위원으로 구성

  건정심은 이번 회의에서 ▲건강보험정책심의위원회 소위원회 위원 및 위원장 선정(안), ▲약제급여 목록 및 급여상한금액표 개정(안)(사용범위 확대. 약제 상한금액 조정), ▲설연휴 비상진료 지원 확대방안(안)을 의결하고, ▲상급종합병원 구조전환 지원사업 성과지원 추진계획을 논의하였다. 

  건정심에서는 수가 조정 등 건강보험정책에 관한 중요사항에 대한 안건 사전 검토를 위해 소위원회를 구성 운영하고 있으며, 구성이 완료된 9기 건정심 위원 중 신현웅 위원을 제9기 상반기 소위원장으로 정하고, '25년 상반기 활동할 소위원회 위원(12명, 명단 붙임) 구성을 완료하였다. 위원 교체에 따라 건강보험정책 논의 저변이 보다 넓어지고, 폭넓은 의견 수렴을 통해 합리적 의사결정이 이루어질 것으로 기대된다.

  이어 의결된 약제급여 목록 및 급여상한금액표 개정(안)에 따라 2025년 2월 1일부터 다발골수종 환자의 경우 최초 진단 시 효과가 입증된 치료제를 바로 급여로 적용할 수 있도록 사용범위가 확대되며, 이에 따라 중증암환자의 치료 접근성이 개선되고, 환자의 경제적 부담이 완화될 것으로 예상된다. 

  또한 1월 16일 중대본 설 연휴 응급의료체계 유지 특별대책 발표 및 건정심 설연휴 비상진료 지원 확대방안(안) 의결에 따라 설 연휴 문 여는 병·의원 및 약국에 대한 가산 확대 등 건강보험 한시 지원을 통해 설 연휴에도 국민들이 의료서비스 이용에 문제가 없도록 대응해 나갈 계획이다.

   * (기존) 공휴가산 20% 추가 지원(기존 공휴가산 30%→50%, 병의원 3,000원, 약국 1,000원)

  ⇒ (설당일) 설연휴 가산 20%의 3배인 60% 추가 지원(30%→90%, 병의원 9,000원, 약국 3,000원) 

  마지막으로 지난 10월 착수한 상급종합병원 구조전환 지원사업 참여기관*들의 구조전환 유인을 강화하기 위한 성과지원 방안을 논의했다. 성과지원 규모는 총 지원규모의 30%에 해당하는 약 '1조 원 + α'이며, 성과지표는 참여기관의 구조전환 이행상황, 정책적 필요성 등을 고려하여 매년 보완·발전시켜 나갈 계획으로, 1년차('25)에는 ▲적합질환 비중 ▲진료협력 기반 구축 및 추진 성과 ▲병상감축 및 중환자실 비중 증가를 중심으로 평가할 예정이다.

   * 47개 모든 상급종합병원 참여 완료('24.12.24.)

< 상세본 > 

건정심에서 논의된 각 안건의 주요 내용은 다음과 같다.

< 약제급여 목록 및 급여상한금액표 개정(안)>

- 다발골수종 치료제 사용범위 확대 및 약제 상한금액 조정 -

□ 2025년 2월 1일부터 다발골수종 환자 치료제(성분명: 다라투무맙)의 사용범위가 확대되고, 상한금액은 인하되어 건강보험이 확대 적용된다. 

 ○ 백혈병, 악성림프종과 함께 3대 혈액암 중 하나인 다발골수종은 완치가 어려운 희귀난치성 질환으로, 이번에 사용범위가 확대되는 다발골수종 치료제의 경우 적어도 세 가지 치료를 받은 후 재발하거나, 치료에 반응하지 않는 경우 급여 적용이 가능하였으나, 새로 진단된 다발골수종*에 1차 치료단계에서 바로 사용할 수 있도록 급여범위를 확대하여 치료 보장성을 강화하였다.

    * 조혈모세포이식이 적합한 환자 대상, 다라투무맙(daratumumab)+보르테조밉(bortezomib)+탈리도마이드(thalidomide)+덱사메타손(dexamethasone) 병용요법(DVTd요법)  

 ○ 이에 따라 다발골수종 환자는 그간 1인당 연간 투약비용 약 4,500만 원을 부담하였으나, 이번 건강보험 확대적용으로 연간 투약비용이 약 227만 원(본인부담 5% 적용 시) 수준으로 줄어들게 될 것으로 기대된다.

< 상급종합병원 구조전환 지원사업 성과지원 추진계획 >

□ 상급종합병원 구조전환 지원사업 참여기관의 바람직한 변화를 유도하고, 의료전달체계 정상화로 연계하기 위한 구조전환 성과지원을 추진한다.

 ○ 지난 10월부터 추진한 상급종합병원 구조전환 지원사업 에 47개 모든 상급종합병원이 참여를 결정함에 따라 과도한 진료량 경쟁과 병상 확장에서 벗어나 '환자의 건강개선과 의료 질 제고'에 집중하는 바람직한 의료공급체계로 이행을 본격화할 것으로 예상된다.

 ○ 상급종합병원 구조전환 지원사업 지원규모 3.3조원의 약 30%에 해당하는 '1조 원 + α'는 구조전환 성과에 지원할 예정으로, 이는 현행의 행위별 수가의 한계에서 벗어나 구조전환 성과를 달성했을 때 더 많은 보상을 받을 수 있도록 하는 새로운 지불방식을 도입한 것이다.

 ○ 성과지표는 참여기관의 구조전환 이행상황, 정책적 필요성 등을 고려하여 매년 보완·발전시켜 나갈 계획으로, 1년차('25)에는 적합질환 환자 비중, 진료협력 기반 구축 및 추진 성과, 병상감축 및 중환자실 비중 증가를 중심으로 평가할 예정이다.

□ 보건복지부는 "상급종합병원 구조전환이 현장에 안착할 수 있도록 사업을 착실히 수행하면서 의료전달체계 개선 상황, 의료질 상향 수준 등을 지속 모니터링하고, 의료현장의 목소리를 들어 지속적으로 사업을 보완·발전시켜 나가겠다"라고 밝혔다.

< 설 연휴 비상진료 지원 확대방안(안)>

□ 정부는 지난 1월 16일 중대본을 통해 발표한 설 연휴 응급의료체계 유지 특별대책에 따라, 설 연휴에도 국민들이 의료서비스 이용에 문제가 없도록 비상진료체계 유지에 만전을 기하고 있다. 

 ○ 응급·중증 환자 진료공백이 발생하지 않도록 하고 경증환자 분산진료를 위해 응급실 진찰료 한시 수가를 지원하고 야간 및 공휴일에 응급실에서 시행하는 의료행위에 대한 보상을 강화한다.

 ○ 특히, 설날 당일에는 문여는 의료기관과 약국이 적은 점을 감안하여, 기존 공휴 가산 지원을 대폭 확대*하고, 발열클리닉 및 호흡기질환 협력병원 진료를 보다 활성화하여, 호흡기 질환 확산에 따른 응급실 과밀화를 최소화할 계획이다.

     * (기존) 공휴가산 20% 추가 지원(기존 공휴가산 30%→50%, 병의원 3,000원, 약국 1,000원)

    ⇒ (설당일) 설연휴 가산 20%의 3배인 60% 추가 지원(30%→90%, 병의원 9,000원, 약국 3,000원) 

<붙임>  건강보험정책심의위원회 개요 및 제9기 위원 명단

“이 자료는 보건복지부의 보도자료를 전재하여 제공함을 알려드립니다.”