보건복지부는 3월 27일(목) 14시에 2025년 제6차 건강보험정책심의위원회(이하 '건정심', 위원장 : 박민수 제2차관)를 개최하여 ▲제2차 국민건강보험 종합계획('24~'28) '25년 시행계획(안)을 심의하고 ▲선별급여 적합성평가에 따른 요양급여 변경(안) 의결 및 ▲외과계 병원 응급복부수술 지원 시범사업, ▲간호사 교대제 개선 시범사업 성과평가 등을 논의하였다.

건정심에서 논의된 각 안건의 주요 내용은 다음과 같다.

< 제2차 국민건강보험 종합계획('24~'28) '25년 시행계획(안) >

□ 이번 건정심에서는 제2차 국민건강보험 종합계획('24~'28)의 '25년 시행계획(안)을 심의하였다.

 ○ 2025년도 시행계획은 2024년 2월에 발표된 제2차 국민건강보험 종합계획의 2차년도 이행계획으로서 필수지역의료 강화 및 지속가능한 건강보험 체계 구축을 위해 75개 세부 과제를 지속적으로 추진하는 내용을 담았다.

   *제2차 국민건강보험 종합계획 4대 추진방향 :

    ▲필수의료 공급 및 정당한 보상, ▲의료격차 축소 및 건강한 삶 보장, ▲건강보험의 재정적 지속가능성 제고, ▲안정적 공급체계 및 선순환 구조 마련

□ 추진과제의 주요 내용은 다음과 같다.

 < 추진방향 1 : 필수의료 공급 및 정당한 보상 >

  저수가 구조 퇴출 및 전체 건강보험 수가 불균형 개선을 위해 올해 상반기까지 1천여 개* 수술처치마취 수가 등을 우선 집중 인상한다.

   - 특히, 소아응급 등 난이도가 높고 자원소모가 많은 분야를 집중 인상하며, 2027년까지 2천여 개 이상의 저수가 인상을 속도감 있게 추진할 계획이다.

<1천 여 개 주요 인상 수가(예시, ~'25.上)>

('24년) 중증 심장질환 중재시술 보상 강화, 신장이식 수가 개선, 태아치료 보상강화, 개두술·천두술 등 뇌혈관 및 복부동맥류 수술 수가 대폭 인상 등

('25.4월 시행) 경피적 동맥관개존폐쇄술, 외이재건술, 악성골종양 수술 등 소아 고난도 수술 가산 확대, 광범위자궁경부절제술 수가 신설 등

   - 또한, ▲환산지수-상대가치점수를 연계한 수가결정 구조 확립, ▲표준화된 원가산정 지침 마련 및 패널병원 확대 등 비용조사 기반도 강화한다.

  중증소아 수술 연령가산 등 고난이도 의료행위 보상을 강화하고, 분만인프라 유지를 위한 수가 등 공공정책 수가 지원을 지속 추진한다.

  진료량(量)이 아닌 의료의 질(質)성과 달성에 따라 차등 보상하는 대안적 지불제도 시범사업의 성과를 평가하고 운영을 지속 추진한다.

< 現대안적 지불제도 시범사업 추진 현황 >

(어린이 공공전문진료센터 사후보상) 시범사업 협의체 운영, 지원금 결정·지급

(심뇌혈관 협력 네트워크중중진료체계 강화) 성과평가·보상 추진

  * (심뇌) 기관 10개팀전문의 55개팀 / (중증) 3개 기관(삼성서울, 인하대, 울산대)

(응급의료모자의료지역의료) 시범사업 모형 마련 및 추진

 < 추진방향 2 : 의료격차 해소 및 건강한 삶 보장 >

  지역 내에서 급성기-회복기-만성기에 걸쳐 끊김없는 의료요양돌봄을 제공받을 수 있도록 지역의료기관 역량을 강화하고 의료돌봄 통합지원을 확대한다.

   - 지역완결적 필수의료체계 구축을 위해 지역거점 국립대병원과 지역 종합병원 등에 교원인건비(260억 원) 및 시설장비(815억 원) 지원, 기타 필요한 자금을 저리로 융자(1,200억 원)하여 역량을 강화하고,

   - 회복기 의료기관 체계 확대*, 요양간병돌봄 등 고령화 사회를 대비하는 만성기 의료요양 지원 체계도 강화**한다.

     * 재활의료기관 지정·운영 사업 확대 또는 별도 회복기 의료기관 모형 도입 연구

    ** 요양병원 환자분류체계 개편안 마련(~12월), 간병서비스 시범사업(~12월), 의료·돌봄 통합지원 시범사업 확대(12개→ 57+α개 시군구 확대) 등

  복합만성질환 예방을 위해 일상적 건강관리를 유도하고, 정신건강, 여성 및 소아, 생애말기 의료 등 수요가 높은 분야 지원을 강화한다.

(예방관리) ▲건강검진 신규항목 시범운영, ▲일차의료 만성질환관리 본사업, ▲일차의료 혁신 시범사업 추진, ▲다제약물 안전관리 강화 및 모형확대

(정신건강) ▲청년층 정신건강검사 확대(1월~), ▲정신의료기관 퇴원환자 지원기관 확대, ▲마약류 중독치료 대상 확대 및 수가 시범사업 추진

(여성소아) ▲여성질환(유방암, 자궁암) 치료제 급여기준 확대, ▲아동 치과주치의 시범사업 계속

(임종) ▲호스피스 전문기관 확대 및 대상질환 확대 연구 추진, ▲연명의료 수행기관 확충

  의료사각지대 해소를 위한 의료안전망 내실화도 지속 추진한다.

   - ▲장애인치과 주치의 시범사업* 추진 지속, ▲중증희귀질환 치료제 급여 확대(신규 20건, 급여범위 확대 10건 예상) 등 취약계층의 의료접근성 강화 및 재정부담을 완화한다.

     * (장애인 건강주치의) 장애인 대상 일반건강관리, 주장애관리 등 제공(장애인 치과주치의) 장애인 대상 불소도포, 치석제거 등 구강건강관리 제공

 < 추진방향 3 : 건강보험의 재정적 지속가능성 제고 >

  적정 병상, 일정 품질 이상의 의료장비 설치운영 등 의료공급 관리와 적정한 의료이용 유도 등 수요관리를 통해 건강보험이 지속가능한 환경을 조성한다.

(병상관리) ▲종합병원 이상 개설 시 사전심의 및 대형병원의 복지부 승인절차 마련(의료법 시행규칙 개정) 등

(장비관리) ▲특수의료장비 설치기준 개선 검토, ▲의료장비 품질관리기준 강화방안 검토

(사후관리) ▲요양기관 사전예방활동 시범사업 계속('24.11~), ▲AI예측모델 활용 현지조사 대상기관 추가 선정 등

  적정 의료이용 유도를 위한 비급여 및 실손보험 관리도 강화한다.

    * 의료개혁 제2차 실행방안 발표('25.3.19)

   - 과잉 우려 큰 비급여는 ▲관리급여 적용*, ▲사전설명·동의 등 별도 관리하고, ▲미용·성형목적 비급여와 불필요하게 병행되는 급여는 급여를 제한한다.

     * 적정 가격진료기준 설정, 본인부담 95%, 5년 한시 적용 후 항목별 재평가 통해 지속 여부 결정 

   - ▲실손보험의 건강보험 급여 본인부담 보장을 합리화하고, ▲의료체계 왜곡을 막기 위해 비급여를 적정 보장하며, ▲심사 강화·투명성 제고 등 운영을 합리화한다*.

       * 기본 보험 대비 보험료 30~50% 인하 효과 기대

  보험료 부담의 공정성과 형평성 제고를 위해 ▲재산정률제 전환 등 지역가입자 재산보험료 부과 개선(안) 검토, ▲소득 조정정산제도 확대 시행('25.1~), ▲고액상습체납자 징수강화 등 개선을 지속 추진한다.

  ▲자금운용현황(3월), 결산현황(5월) 등 재정지표 확대공시, ▲매년 향후 5년에 대한 재정전망 실시공개, ▲단기추계 정확성 개선 등 재정 운영의 투명성을 제고하고 관리체계를 개선한다.

 < 추진방향 4 : 안정적 공급체계 및 선순환 구조 마련 >

  필수의약품치료재료 등의 안정적 공급을 지속 추진하고, 혁신신약신의료기기 등이 의료현장에 신속하게 진입할 수 있도록 제도를 개선한다.

(공급안정) ▲국산원료 사용 국가필수의약품의 약가 우대 시행('25 上,) ▲수급 불안정 의약품의 신속한 약가 인상(상시), ▲공급부족 치료재료 모니터링·분석, 대응체계 구축

(혁신신약) ▲경제성 평가시 구체화된 신약의 혁신성 기준('24.8 개정) 적용,▲연구개발(R&D) 비중이 높은 제약기업이 개발하는 신약의 약가 우대

(혁신기기) ▲평가유예 대상기간 확대, ▲강화된 임상평가를 거쳐 식약처 인허가를 받은 의료기기는 시장즉시 진입을 허용

  공익적과학적 연구 및 자기 주도 건강관리를 위한 건강보험 데이터 개방활용을 확대하고* 및 건강보험 제도·사업 관련 WHO, OECD 등 국제협력을 지원한다.

     * 건강정보 고속도로 데이터 제공기관 확대(상급종합병원 26개소→ 47개소 전체) 등

□ 보건복지부는 "제2차 건강보험 종합계획의 2차년도 시행계획을 통해 필수의료를 강화하고 지속가능한 건강보험 구축이라는 목표를 차질없이 달성할 계획"이라며, "의료개혁 제2차 실행방안 등 개혁과제와도 연계하여 더욱 내실있게 추진하겠다"라고 밝혔다.

< 혈관 중재적 시술 후 침습적 지혈기구의 필수급여 전환 >

□ 이번 건정심에서는 혈관 중재적 시술 후 침습적 지혈기구*를 사용한 행위를 現선별급여(본인부담 50% 또는 80%)에서 지혈이 어려운 일부의 경우에는 필수급여(본인부담 20%, 산정특례 적용시 5%)로 전환하도록 의결하였다.

   * 심·뇌혈관 등의 질환 대상으로 대퇴동맥 부위에 중재적 시술 시행 후 천자부위 지혈이 어려운 경우 혈관에 기구를 직접 삽입하여 기계적으로 지혈하는 치료재료

 ○ 그간 지혈이 어려운 환자* 등 신속한 지혈이 필요한 경우에는 침습적 지혈기구 사용이 합병증 감소 등 치료효과성이 있는 만큼 선별급여가 아닌 필수급여로 전환해야 한다는 논의가 지속되어 왔다.

   * ▲도관의 굵기가 크거나 거치 기간이 길었던 경우, ▲항응고제 복용 중이거나 복용 중단이 어려운 경우, ▲장시간 침상 안정이 어려운 경우 등

□ 앞으로는 혈관 중재적 시술시 2mm(6Fr)이상 크기의 도관 사용, ECMO 적용 후 도관 제거 등 지혈이 어려운 경우에는 침습적 지혈기구를 사용하고 필수급여로(본인부담 20%, 산정특례 적용시 5%) 전환할 수 있게 되었다.

<필수급여 적용 대상>

 가. 대퇴동맥을 통한 혈관 중재적 시술 시(진단적 시술 제외)에 6Fr 이상의 femoral sheath가 반드시 필요하여 대퇴동맥 천자부위가 크고 지혈이 어려운 경우

 나. ECMO(체외순환막형산화요법, Extra Corporeal Membrane Oxygenation) 적용 후 대퇴동맥의 cannula 제거 시

□ 보건복지부는 "해당 항목의 경우 혈관 중재적 시술 후 표준 대퇴동맥 지혈방법을 사용할 수 없는 경우 필수적인 치료재료로 본 것"이라며 "앞으로도 필수의료 현장에서 꼭 필요한 영역은 필수급여로의 전환을 지속 추진해 나가겠다"라고 밝혔다.

< 외과계 병원 응급 복부수술 지원 시범사업 >

□ 보건복지부는 지역병원 육성을 통한 필수지역의료 강화를 위해 지역 내 외과병원의 응급 복부 수술 역량 강화 및 협력체계 구축 지원 시범사업을 추진한다.

□ 시범사업을 통해 24시간 응급 복부 수술이 가능한 역량*을 갖춘 지역병원(상급종합병원 제외)을 대상으로 응급 복부수술에 대한 가산 및 지역지원금 등을 지원한다.

    * 24시간 응급 복부수술 역량을 갖춘 외과계병원으로 충수절제술, 장폐색증수술 등 복부수술(62개)을 연간 50건 이상 시행, 상근 외과 전문의 2인을 포함 외과 전문의 3인 이상

 ○ (응급수술 가산) 응급복부수술(62개)을 시행한 경우 수술 및 관련 마취료를 100% 가산하고 응급수술 기능 유지를 위해 지역응급의료센터 등에 지원 중인 가산 수준을 고려하여 비상진료 종료시까지 한시적으로 100% 추가 가산한다.

   ⇒ 응급 수술 및 관련 마취료 100% 가산 ＋ 비상진료 가산 100%* 

     * 비상진료기간 종료시까지 지속, 응급의료 가산과 중복 산정 안됨(한시 포함)

     ※ (본인부담) 비상진료 종료시까지는 0%, 종료 후 100% 가산에 대한 법정본인부담율 적용

 ○ (지역지원금) 응급수술 인프라 및 의료이용 현황, 인구구조 등을 종합하여 인프라 부족 지역*은 수술 가산뿐만 아니라 지역지원금을 차등 지급할(기관별 최대 3억 원) 계획이다.

     * (대상안) 수도권, 광역시를 제외한 인프라 부족 지역

     ※ "지역 의료지도(연구 중)" 등 활용하여 지역별 의료이용 특성을 고려해 차등 지급 검토

□ 보건복지부는 "이번 시범사업을 통해 지역병원들의 응급 수술에 필요한 역량을 강화하고 제반 인프라를 갖출 수 있도록 지원해 지역 내 응급수술 공백을 해소할 것으로 기대한다"라며, "응급 복부수술을 시작으로 꼭 필요한 수술이 적시에 지역 내에서 이뤄질 수 있도록 필수의료 역량강화를 지속 지원할 계획이다"라고 밝혔다.

< 간호사 교대제 개선 시범사업 성과평가 및 개선방안 >

□ 이번 건정심에서는 간호사의 일과 삶의 균형 확보와 규칙적이고 예측 가능한 교대근무를 지원하기 위하여 2022년 4월부터 추진 중인 「간호사 교대제 개선 시범사업*」을 2027년 12월까지 연장 운영**하기로 논의하였다.

   * 긴급결원 대비 대체간호사 및 병동운영지원을 위한 추가간호사, 신규간호사 임상 적응 제고를 위한 교육전담간호사 인건비 등 지원

  ** '25.1월 현재 84개소(상급종합 43, 종합병원 38, 병원 3) 참여 중

 ○ 제1차 시범사업('22.4.30~'25.4.30) 운영결과 도출된 미비점을 보완하여,

   - ▲참여 병동 별 인력지원에서 기관별 Team제로 운영방식을 전환하여 대체인력 운용 효율성을 제고하고, ▲의료취약지군지역공공의료기관 참여기준 완화를 통해 간호사 구인이 어려운 취약지 의료기관의 참여 기회 확대, ▲명확한 사업 평가를 위한 평가지표 개선 등을 내용으로 추진할 계획이다.

 ○ 개선된 내용을 반영한 제2차 시범사업 세부 운영방안 마련 및 관련 단체 의견수렴 등 사전 준비를 거쳐 하반기에 참여기관을 공모할 예정이다.

□ 보건복지부는 "제2차 시범사업을 통해 사업의 효과성을 보다 면밀히 평가하는 한편, 간호사의 근무 질을 높이고 안정적인 의료환경 조성에 기여할 것으로 기대한다."라고 밝혔다.

  <붙임> 1. 혈관 중재적 시술 후 지혈 방법 비교

            2. 응급 복부수술 가산 적용 항목(62개)