보건복지부는 5월 22일(목) 14시에 2025년 제10차 건강보험정책심의위원회(이하 '건정심', 위원장 : 박민수 제2차관)를 개최하여 ▲필수특화 기능 강화 지원사업, ▲과잉 우려 큰 비급여에 대한 적정 관리체계 신설을 논의하였다.

건정심에서 논의된 각 안건의 주요 내용은 다음과 같다.

< 필수특화 기능 강화 지원사업 >

□ 화상, 수지접합, 분만, 소아, 뇌혈관 등 필수진료에 특화된 전문역량을 갖추고, 24시간 진료 등 필수 기능을 수행하는 경우 해당 기능에 대한 보상을 강화한다.

 ○ 지금까지는 특정질환에 대한 24시간 진료서비스를 제공하더라도 응급의료센터 등으로 지정받지 않은 경우에는 24시간 진료에 대한 보상이 없었다.

 ○ 앞으로는 필수진료에 특화된 전문성을 갖추고 24시간 진료 등 필수기능을 수행하는 경우에는 필수특화기능에 합당한 보상을 받게된다.

   - 구체적으로 24시간 진료에 따른 지원금을 지원하고 24시간 진료 실적, 응급환자 전원 수용률, 상급종합병원, 포괄2차병원, 지역 병·의원 등과 진료협력 등 성과에 대한 지원도 시행될 예정이다.

 ○ 공급 감소 분야인 화상, 수지접합, 수요 감소 분야인 분만, 소아, 골든타임 내 치료가 필요한 뇌혈관을 대상으로 동 시범사업을 우선적으로 추진하고, 향후 필요분야를 지속적으로 발굴하여 단계적으로 확대할 계획이다.

□ 보건복지부 관계자는 "화상, 수지접합 등 환자에게 꼭 필요한 의료를 적시에 공백없이 제공하기 위해 필수특화 기능에 대한 보상을 추진한다"라며 "상급종합병원, 포괄2차 병원과 연계한 지역완결적 의료체계 구축에 도움이 될 것"이라고 밝혔다.

< 과잉 우려 큰 비급여에 대한 적정 관리체계 추진계획 >

□ 의료체계 왜곡 및 환자 안전에 문제를 야기시킬 우려가 있는 일부 과잉 비급여를 급여로 전환하여 가격 및 진료기준 등을 마련할 계획이다.

 ○ 정부는 실손보험과 결합되어 의료적 필요도를 넘어 남용되는 비급여를 적정하게 관리할 필요가 있다는 문제가 지속적으로 제기됨에 따라,

   - 지난 3월 「비급여 적정관리 혁신방안('25.3.19, 의료개혁 2차 실행방안 과제)」을 통해 과잉 우려 큰 비급여에 대한 적정 관리체계 신설을 발표한 바 있다.

 ○ 그간 비급여는 시장 자율 영역으로 보았기에 일부 의료적 필요도를 넘어 반복 이용·공급되는 비급여의 가격·진료기준 등 적정 사용 여부에 대한 관리가 어려웠다.

  - 이에, 과잉 우려 큰 일부 비급여를 치료에 필수적인 일반적인 급여와 다르게 적정 이용 관리로 인한 사회적 편익을 고려하여 급여(관리급여)로 조정하여 가격, 급여기준을 설정하고 95%의 본인부담률을 적용한다.

□ 관리급여 대상 선정과 관리 절차는 다음과 같다.

 ○ 관리급여 대상은 비급여 보고제도* 및 상세내역 조사** 등을 통해 비급여 항목별 진료비·진료량 및 증가율, 가격 편차 등을 모니터링***하여,

     * 전체 의료기관 대상 연2회(당해년도 3,9월분 진료내역) 실시

    ** 표본 의료기관('25년 2,274개소) 대상 연1회(직전년도 6,12월분 진료내역) 실시

   *** 진료비·진료량·단가·가격편차 등 상위항목, 진료비 증가율이 크거나 환자 안전 우려 항목 등

   - 의료계, 환자·수요자단체, 전문가 등이 참여하는 논의기구인 '비급여 관리 정책협의체'에서 치료 필수성, 사회적 편익, 재정적 부담 등을 종합적으로 논의하여 관리급여 항목을 선정한다.

 ○ '비급여 관리 정책협의체'에서 선정한 항목은 요양급여 관련 위원회의 평가 후 건정심을 통해 관리급여 대상 항목 및 가격, 급여기준을 최종 결정한다.

□ 보건복지부 관계자는 "남용 우려가 큰 비급여에 대한 진료기준과 가격 설정으로 환자의 의료비 부담을 완화하고 적정한 의료서비스를 제공할 수 있을 것으로 기대한다"라며 "적정한 비급여 관리를 통해 과다한 보상을 방지하고 공정한 보상체계 확립기반을 마련할 것"이라고 밝혔다.