의료비용 분석 결과 등을 바탕으로 2026년 상대가치 상시 조정 추진한다

- 검체검사 등 과보상 조정 재정은 입원, 수술 처치 등 저보상 영역에 투입 -

- 환자 부담 완화를 위해 면역항암제 등 2개 약제의 건강보험 적용범위 확대 -

- 사는 곳에서 예방적 지속적 건강관리를 위한 일차의료 혁신 시범사업 추진 -

  보건복지부(장관 정은경)는 12월 23일(화) 14시에 2025년 제24차 건강보험정책심의위원회(이하 '건정심', 위원장 : 이형훈 제2차관)를 개최하였다. 

 이번 위원회에서는 약제급여 목록 및 급여상한금액표 개정(안), 2023 회계연도 의료비용 분석 결과 보고, 상대가치 상시 조정 추진방향(안), 검체검사 위 수탁 보상체계 개편 및 질 관리 강화방안, 비상진료 정규수가 전환에 따른 상종 구조전환·포괄2차 대상기관 시범수가 조정(안), 지역사회 일차의료 혁신 시범사업(안) 등을 논의하였다.

건정심에서 논의된 각 안건의 주요 내용은 다음과 같다.

< 약제급여 목록 및 급여상한금액표 개정(안) >

- 사용범위확대 약제 상한금액 조정, 2025년도 약제 급여적정성 재평가 결과 -

□ 2026년 1월 1일부터 '키트루다주'(성분명: 펨브롤리주맙)와 '듀피젠트주'(성분명: 두필루맙)의 건강보험이 확대 적용된다. 

 ○ 면역항암제는 인체 면역력을 높이는 기전의 특성으로 다양한 적응증에 효과를 보이며, '키트루다주'는 그간 비소세포폐암 등 4개 암종*에 급여 적용이 가능하였으나 두경부암 등 9개 암종**, 17개 요법에 추가로 급여범위를 확대하여 치료 보장성을 강화한다. 

    * 비소세포폐암, 흑색종, 호지킨림프종, 요로상피암  

   ** 두경부암, 위암, 식도암, 자궁내막암, 소장암, 담도암, 직결장암, 삼중음성유방암, 자궁경부암

   - 이에 따라, 사용범위가 확대되는 암종에서 급여기준*에 해당하는 경우 그간 환자가 부담하던 1인당 연간 투약비용은 약 7,302만 원에서 365만 원(단독요법, 본인부담 5% 적용 시) 수준으로 대폭 감소할 것으로 예상된다.

    * 자세한 급여범위 확대 내용은 심평원 홈페이지 – 제도·정책 – 약제기준정보 – 공고예고 참고

 ○ '듀피젠트주'는 그 간 만성 중증 아토피피부염에 급여 적용이 가능하였으나, 중증 제2형 염증성 천식에 추가로 급여범위를 확대하여 환자의 치료 접근성을 강화하였다.

   - 이에 따라 사용범위가 확대되는 중증 천식에서 그간 환자가 부담하던 1인당 연간 투약비용은 약 1,588만 원에서 476만 원(본인부담 30% 적용 시) 수준으로 감소할 것으로 예상된다.

□ 한편, 정부는 의약품 오남용 방지와 약제비 지출 적정화를 위해 2020년부터 임상적 유용성 점검이 필요한 약제를 대상으로 급여적정성 재평가를 시행 중으로, 

 ○ 올해 시행한 8개 성분 대상의 재평가 결과 임상적 유용성이 확인된 올로파타딘염산염, 위령선-괄루근-하고초, 베포타스틴, L-아스파르트산-L-오르니틴 주사제 0.5g/㎖는 급여를 유지하되,

 ○ 나머지 약제에 대해서는 건정심 결과 추가 검토 필요성이 제기되어, 추후 재논의 하기로 하였다.

□ 보건복지부는 "국민건강 증진을 목표로 환자에게 꼭 필요한 약제 중심으로 급여목록을 정비하면서 기존 약제의 급여 범위는 확대하는 등 보다 효율적인 약제 급여 제공을 위한 노력을 지속하고 있다"라며, "이번 치료제의 건강보험 급여범위 확대를 통해 환자와 그 가족의 치료에 대한 경제적 부담이 완화되기를 기대한다"라고 밝혔다.

< 2023 회계연도 의료비용 분석 결과 보고 >

□ 의료비용 분석에 기반한 상대가치 상시 조정 등을 위해 의료비용분석위원회*에서 산출한 2023 회계연도 의료비용 분석 결과를 논의하였다.

   * 의료비용 자료를 건강보험 정책 결정에 활용할 수 있도록 검증 개선하기 위해 건정심 산하에 설치('21.10.)한 위원회(총 18인)

 ○ 지난해에는 신포괄수가 참여기관(종합병원 77개소)을 대상으로 한 2022 회계연도 의료비용 분석 결과를 비공개*한 바 있으나, 올해는 분석대상을 종별로 확대하여 분석의 대표성과 신뢰성을 높였고, 그 결과도 투명하게 공개하기로 하였다.

     * ▲코로나19 등 영향, ▲신포괄 참여 종합병원만 분석, ▲3차 상대가치개편 미반영 등

   - 특히, ①대상 기관을 종합병원에서 상급종합병원·의원으로 확대*하고, ②종별 특성을 고려하여 표준화된 의료비용 산정지침을 마련하여 건강보험 급여 행위의 비용 대비 수익을 산출하였으며,

     * ('22 회계연도 분석) 종합병원 77개소(신포괄수가제 참여) → ('23 회계연도 분석) 상급종합병원 6개소, 종합병원 74개소(신포괄수가제 참여), 의원급 88개소

   - ③행위별 수가 단위별(5단 수가코드) 비용 대비 수익을 공개할 계획이다.

□ 건강보험 급여 행위의 의료비용 대비 수익을 건강보험 수가 장-절 단위로 분석한 주요 결과(상급종합병원 기준)는 아래와 같다.

 ○ 검체검사료(2장 1절, 192%), 방사선특수영상진단료(3장 2절, 169%), 방사선치료료(3장 4절, 274%) 등은 비용 대비 수익이 상대적으로 높은 수준으로 분석되었고, 기본진료료(1장, 63%) 등은 비용 대비 수익이 상대적으로 낮은 수준으로 분석되었다.

□ 이번 분석결과는 2026년 상대가치 상시 조정에 활용될 계획이며, 2023회계연도 비용분석 결과보고서는 의료기관 종별, 행위별 수가항목별로 비용수익 수치를 최초로 포함해 2026년 1분기에 발간될 예정이다.

 ○ 내년에는 2024 및 2025 회계연도 의료비용 분석을 실시하고 공공정책수가, 지불제도 개편 등 정부정책방향과 연계하여 종별, 유형별로 패널 및 자료수집기관을 단계적 확대할 계획이다.

□ 보건복지부는 "의료비용 분석의 대표성·투명성을 강화함으로써, 비용에 기반한 수가 조정이 실제 정책에 활용될 수 있는 기반을 마련하였다"라며, "앞으로도 매년 의료비용 분석을 통해 합리적이고 지속 가능한 수가보상체계를 확립해 나가겠다"라고 밝혔다.

< 상대가치 상시 조정 추진방향(안) >

□ 수가보상체계의 합리적 개편을 위해 2023 회계연도 의료비용 분석 결과를 기반으로 상대가치 상시 조정을 추진한다.

     ※ <국정과제 83-3> 대안적 지불제도 마련 및 수가보상체계의 합리적 개편

 ○ 지금까지는 상대가치점수 개편이 5~7년 주기로 이루어져 의료기술 등의 변화를 신속하게 반영하지 못하고, 분야별 수가 불균형 왜곡이 지속된다는 문제가 제기되어 왔다.

 ○ 이에 정부는 「제2차 건강보험종합계획」을 통해 의료비용 분석결과에 기반하여 상대가치점수를 상시 조정하기로 발표한 바 있으며,

   - 총 9,800여 개 수가 중 의과 분야에 해당하는 6천여 개 수가에 대한 의료비용 분석을 바탕으로, 저보상 및 과보상 여부를 검토 후 균형 수가로 조정해나갈 계획이다.

 ○ 특히, 검체검사 및 CT·MRI 중심의 영상검사 과보상 조정에 따른 재정은의원급 병원급 등 의료기관별 변동을 고려하여, 진찰 입원 등 저보상 기본진료료 등에 적절히 배분하고, 수술·처치 등 중증·응급, 소아·분만 등 필수의료 보상 강화에 투입한다.

 ○ 검체검사 수가 조정은 검체검사 위 수탁 제도 개선과 연계하고, 영상검사 품질 제고를 위한 제도 개선*을 추진하는 등 검사 질 제고 방안과 병행하여 검사 분야 수가를 조정한다. 

     * (예) 병상 공동활용제 개선, MRI 인력배치 기준 조정 등

□ 보건복지부는 "상대가치 상시 조정을 통해 과보상된 수가 조정과 저보상 중증응급 등 필수의료 분야, 기본진료에 대한 충분한 보상으로 진료 현장의 불균형을 개선하고, 국민에게 적정 의료가 제공될 수 있을 것으로 기대한다"라고 밝혔다.

< 검체검사 위·수탁 보상체계 개편 및 질 관리 강화방안 >

□ 검체검사 위·수탁 시장의 투명성과 공정성을 제고하고, 검사의 질을 담보하기 위한 보상체계 개편과 검사 질 관리 강화 방안이 시행된다.

 ○ 검체검사는 2024년 기준 3.4억 건(전체의 20%), 2.6조 원 규모(전체의 35%)가 위·수탁으로 실시 중이며, 그 간 규정과 다른 시장 관행 등으로 보상체계 왜곡, 검사 질 저하, 환자안전 문제가 꾸준히 제기되어 왔다. 

   - 현행 고시*에는 위탁검사관리료(검사료의 10%)와 검사료(100%)를 분리 지급하도록 되어 있으나, 실제로는 위탁기관이 일괄 청구한 뒤 수탁기관과 상호정산이 이루어지고 있다. 

    * 건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수(부록 : 검체검사 위탁에 관한 기준)

   - 이에 따라 위·수탁기관 간 검사료 할인, 과잉 경쟁 등으로 검사 질이 저하되고, 위탁검사관리료는 검사료와 보상영역이 중첩*되는 한편, 검사료 할인과 결합해 보상체계가 왜곡되는 한계가 있었다. 

     * 위탁검사관리료에 채혈 등 가검물 채취 등 포함, 검사료에도 검체 채취 등 포함

   - 아울러 최근 검체 변경 사고 및 수탁기관 대형화, 위탁검사 증가 등에 따라 검사 질 관리, 환자안전 강화 요구가 증대되고 있는 상황이다.

     ※ (국정감사) 위·수탁 할인 등 방치, 수탁기관 검사료 직접지급 등 개선 지적(~'24년), 환자안전사고 제재기준, 재인증절차, 재발방지조치 이행 관리 등 강화 필요('25년)

 ○ 정부는 이러한 문제를 해결하기 위해 검사료와 보상영역이 중첩되는 위탁검사관리료를 폐지하고, 검사료 내에서 위·수탁기관별 수가를 신설*하여 보상체계를 합리화하며, 검사료 할인 등을 방지하기 위해 청구·지급방식을 개선할 계획이다. 

     * 현재 위탁검사관리료(10%)와 검사료(100%) 수가코드 미 구분

   - 위·수탁 수가의 수준은 현행 위탁검사관리료, 위·수탁기관 역할, 상대가치 상시 조정 과정에서의 재정 영향 등을 고려하여 결정하고 위탁검사관리료 폐지에 따른 재원(2024년 기준 2.4천억 원)은 진찰료 등 저보상 영역 인상에 활용할 예정이다.

   - 위·수탁 보상체계 개편은 내년도 상반기에 고시 개정을 추진하되, 상대가치 상시조정 시기에 맞춰 시행할 계획이다.

 ○ 아울러 검체검사 질 제고를 위해 수탁기관 규모, 검사 특성 등에 따라 인증기준을 개선하고 학회의 인증기준·절차에 대한 관리를 강화하는 한편, 환자안전사고 보고 의무화·조사·제재 규정, 재수탁 제한 규정 등을 마련할 계획이다.

   - 세부 인증기준 등은 학회, 관계기관, 전문가 논의를 거쳐 2026년 상반기까지 마련하여 법령 및 고시 개정을 추진할 계획이다.

□ 보건복지부는 "이번 개선방안을 통해 검체검사 위·수탁 시장의 공정성과 투명성을 제고하고, 검사 질을 담보하고 환자안전을 강화할 수 있을 것으로 기대한다"라며, "의료계 의견을 지속적으로 수렴하여 제도 개편을 차질 없이 추진하겠다"라고 밝혔다.

< 비상진료 정규수가 전환에 따른 상종 구조전환·포괄2차 대상기관 시범수가 조정(안) >

□ 상급종합병원 및 포괄2차 종합병원은 지난 10월 비상진료체계가 해제되면서 응급실 전문의 진찰료 가산이 본수가로 전환*되는 것에 맞춰 해당 수가, 법정 본인부담을 적용한다.

     * (응급실 전문의 진찰료) 권역·전문응급의료·권역외상센터(250% 가산 → 100%, 법정 본인부담), 지역응급의료센터(150% 가산 → 50%, 법정 본인부담) 

 ○ 배후진료를 위한 응급·중증수술 가산*은 본수가로 전환된 권역·전문응급·권역외상센터의 경우 150% 가산을 유지하고 법정 본인부담을 적용하며, 지역응급의료센터 및 지역응급의료기관까지도 해당 수가의 150% 가산 및 법정 본인부담을 적용한다.

     * (응급·중증수술 가산) 권역·전문응급의료·권역외상센터(200% 가산 → 150%, 법정 본인부담), 지역응급의료센터·지역응급의료기관(200% 가산 → 150%, 법정 본인부담)

□ 보건복지부는 "지역완결적 의료제공을 위한 상급종합병원 및 포괄2차 대상기관이 중증·응급환자 진료를 기능별로 충실하게 할 수 있도록 수가 및 지원체계를 적정 유지하고자 한 것"이라며 "이후 평가를 통해 제도화 방안을 지속적으로 검토해 나가겠다"고 밝혔다.

< 지역사회 일차의료 혁신 시범사업(안) >

□ 국민 누구나 사는 곳에서 포괄적 지속적 건강관리를 받을 수 있도록 '한국형 주치의 모델 정립' 및 '지역 완결적 의료체계 구축'을 위해

  「지역사회 일차의료 혁신 시범사업」을 추진한다. 

     ※ <국정과제 85-1> 주치의제 확대로 맞춤형 일차의료체계 구축 

 ○ 초고령화, 만성질환 증가 등에 대응하여 예방적 지속적 건강관리 및 만성질환의 중증질환 악화 방지를 위해 환자 중심 일차의료체계 구축이 시급하다는 지적이 제기되어 왔다. 

  - 특히, 일부 질환 또는 대상별 관리가 아닌 지역주민의 전반적인 건강 상태에 대한 지속 관리 기능 강화, 서비스 질과 건강성과에 따른 보상체계 마련 등이 강조되었다. 

 ○ 이에 정부는 국민이 사는 지역에서 건강 상태 및 수요에 따라 필요한 관리를 지속적으로 제공받을 수 있도록 '서비스 모델'과 '보상 방안'을 마련하고, 지역 현장에서 작동 가능성을 확인하며 보완해나갈 계획이다. 

  - 또한, 현재 추진 중인 중증 응급 희귀질환 중심 상급 종합병원 구조전환, 포괄2차 종합병원 등 지역 2차병원 기능 강화와 함께 지역완결적 의료이용체계를 구축하고자 한다. 

□ 이번 사업은 건강상태 및 필요한 관리 수준에 따른 환자 분류를 토대로 지역별 의료자원 등을 고려한 서비스 제공체계를 다양한 모형*으로 제시하고, 참여 지역별 운영 상황을 모니터링 평가할 계획이다. 

   * (예시) 지역의원-포괄 2차 종합병원 연계 진료협력 특화모형, 지자체 중심 일차의료체계 구축 모형, 농어촌 공공의료체계 중심 모형, 다학제 팀 운영 의원 단독 모형 등

 ○ 아울러, 일차의료 기능 수행에 맞는 정보시스템, 교육 등 인력 양성, 일차의료에 대한 사회적 공감대 형성 등 지역사회 중심 일차의료체계 기반도 마련할 예정이다.

□ 시범사업의 참여 대상, 서비스 내용 및 제공기관, 보상방안 등은 다음과 같다. 

 ○ (참여 대상) 시범사업 첫 해인 2026년은 통합적 관리 수요 및 필요성이 높은 50세 이상부터 시작하되, 환자별 건강 위험도에 따른 의료비 연구, 시범사업 데이터 분석 등을 토대로 대상을 확대해 나갈 계획이다.

  - 환자 군(群)은 건강 상태 및 필요한 관리 수준에 따라 분류하며, 시범사업 모니터링을 토대로 분류 기준은 지속 보완할 예정이다. 

   * (예시) 1군예방·유지군(생활습관 관리·예방 중심), 2군일반관리군(만성질환 관리·합병증 예방 중심), 3군집중관리군(복합 만성질환 관리·중증질환 악화 방지 중심), 4군전문관리군(방문·재택진료 중심)

 ○ (서비스) 환자는 등록한 의원에서 건강검진 결과 등과 연계하여 수립된 맞춤형 계획에 따라 예방, 질환 약물 관리, 생활습관 관리 등과 함께 필요시 적정 의료기관 연계 또는 방문 재택진료 등을 받을 수 있다. 

 ○ (기관) 포괄평가와 지속 관리, 필요시 적정 의료기관 연계 등 수행이 가능하며, 관련 교육을 이수한 의원급 의료기관이 참여할 수 있다. 

  - 지역 내 소규모 의원들에 대한 다직종·다학제팀 서비스 지원이 가능한 의료기관은 거점 지원기관*으로서 참여할 수 있다. 

     * (예시) 소규모 의원들과 협력체계 운영, 다직종 다학제팀 운영 및 방문·재택진료 등 지원 가능한 포괄2차 종합병원, 병원(지방의료원), 보건의료원(보건소) 등 

  - 한편, 다직종 다학제 기반 주치의 팀 진료를 자체적으로 제공할 수 있는 의원급 의료기관은 거점 지원기관 없이 참여할 수 있다.

 ○ (보상) 기존의 행위별 수가가 아닌 '환자 등록 및 지속적인 관리 노력'을 보상하는 '일차의료 기능강화 통합수가'를 도입하고, 다직종·다학제팀 기반 서비스 운영지원과 성과평가에 따른 보상도 시범 도입할 계획이다.

 □ 보건복지부는 일차의료 수요 및 수행 가능성이 높은 지역(지자체·의료기관) 공모를 거쳐 내년 7월부터 2028년까지 약 3년간 시범사업을 시행하며, 이를 통해 도출된 일차의료 서비스 모형 및 적정 수가 등을 토대로 2029년부터 참여 지역(지자체·의료기관)을 확대할 계획이다. 

□ 보건복지부는 "초고령화, 만성질환 증가 등 인구 질병 구조 변화 속에서 지역사회 주치의 팀을 중심으로 한 지속적인 건강관리체계 마련이 긴요한 시점이다"라며, "지역사회, 의료계, 환자 소비자 단체 등 현장과 계속 소통하면서, 시범사업을 통해 환자와 의료기관이 신뢰하고 참여할 수 있는 일차의료체계를 구축해 나가겠다"라고 밝혔다.

<붙임> 검체검사 수가 조정 및 제도 개선 예시

“이 자료는 보건복지부의 보도자료를 전재하여 제공함을 알려드립니다.”