보건복지부(장관 정은경)는 고령화 등에 따라 발생하는 승모판 폐쇄부전 질환에서 판막성형술 및 판막치환술 등 수술이 어렵거나 약물치료에 반응이 없을 때 대안이 되는'클립을 사용한 경피적 경도관 승모판 재건술'을 건강보험 급여로 등재하고, 7월 31일부터 시행한다고 밝혔다.

 ※ 심장에서 혈액이 순환하는 과정에서 열고 닫히는 문 역할을 하는 판막에 심한 협착이나 폐쇄부전이 발생하는 경우 판막을 성형하거나 교체하는 수술 또는 시술적 치료가 필요

< 배경 및 방향 >

 정부는 그간 중증질환 등에 건강보험 보장 우선순위를 두고 급여 적용을 확대

하고 있으며, 기술 발달, 고령화 등 임상 현장 변화에 대응할 수 있도록 기존 

치료로 호전이 어려운 환자에게 대안이 되는 새로운 의료기술에 건강보험을 

지원하여 치료 기회를 확대하고 있다.

 대표적으로 중증 대동맥판막 협착증 환자가 고령이거나 대동맥판막 치환술 등 수술 

위험이 높은 경우 시행하는 '경피적 대동맥판막삽입(Transcatheter Aortic Valve Implantation)*'에 대해 2015년 건강보험 등재 이후 급여 적용을 확대**한 바 있다.

  * 선천성, 퇴행성 변화 등으로 대동맥판막이 잘 열리지 않는 대동맥판막협착증을 치료하기 위해 허벅지 동맥을 통과하는 도관을 통해 좁아져 있는 대동맥판막사이에 인공판막 스텐트 삽입

 ** ('15.) 건강보험 등재, 조건부 선별급여(본인부담 80%) → ('22.) 재평가 후 80세 이상, STS score(수술위험도 지표) > 8% 수술 고위험군, 수술 불가능 환자 급여 전환 → ('26.7.) 심장통합팀 전원이 시술 필요성에 동의한 경우 급여 적용 확대 

< '클립을 사용한 경피적 경도관 재건술' 급여 등재 >

 승모판 폐쇄부전(MR, Mitral Regurgitation)은 선천성 이상이나 노화 등 퇴행성 변화로 승모판이 완전히 닫히지 않아 좌심실 혈액이 역류하여 장기적으로는 심부전으로 이어질 수 있어 치료가 필요하다. 

 승모판 폐쇄부전 환자*는 '25년 기준으로 2만 5천여 명으로 추정되며, 그간 수술적 치료가 어려웠던 환자가 시술을 받을 수 있도록 환자단체 등 중심으로 급여 확대 요구가 높았다.

  * 승모판기능부전, 승모판질환, 승모판 장애를 주상병 청구현황 기준('25.) 

 이에 보건복지부는 승모판폐쇄부전 중 수술적 치료 위험도가 높은 환자가 '클립을 사용한 경피적 경도관 승모판 재건술'*을 급여로 적용받을 수 있도록 한다. 

 * 수술이 불가능하거나 위험도가 높은 중증 승모판 폐쇄부전을 치료하기 위해 허벅지 혈관을 통해 클립전달시스템을 사용하여 승모판을 재건하는 시술

 이 시술은 신의료기술 안전성·유효성 평가를 거쳐 건강보험정책심의위원회 등 절차를 거쳐 오는 7월 31일부터 급여로 등재된다.

 구체적인 급여 적용 대상은 다음과 같다.

 급여 대상은 중증 승모판 폐쇄부전은 유형에 따라 일차성 승모판 폐쇄부전과

이차성 승모판 폐쇄부전으로 구분한다.

  일차성 중증 승모판 폐쇄부전은 심장의 승모판 자체에 이상이 생긴 것으로 임상 지침* 등을 종합적으로 고려하여, 심장통합진료를 통해 시술을 우선 고려해야하는 수술이 불가능한 환자는 급여(중증질환 산정특례, 본인부담율 5%), 수술 위험도가 높은 환자는 선별급여(본인부담율 50%)를 적용한다.

     * 관련 학회, 유럽심장학회 가이드라인(ESC guideline) 등 

  이차성 중증 승모판 폐쇄부전은 심장의 기능이상으로 승모판 역류가 발생하는 질환으로, 수술이 불가능하거나 위험도가 높아 시술의 필요성을 심장통합팀이 전원 동의하면 심실성(심실 기능장애)은 급여(중증질환 산정특례, 본인부담율 5%), 심방성(좌심방 확장)은 선별급여(본인부담율 80%)를 적용한다.

 '클립을 사용한 경피적 경도관 승모판 재건술'은 고가 치료재료가 사용되며 

난이도가 높아 비급여로 약 4,000만 원~5,000만 원을 환자가 부담했으나, 

이번 급여 적용으로 환자가 내는 치료비 부담은 140만 원 수준으로 개선된다. 

  * (현행) 3,000만 원 이상 고가 치료재료를 포함한 비급여 시술비용 4,000만 원~5,000만 원→ (급여) 2,830만원(상종기준, 치료재료 2,600만원 포함), 본인부담금 140만원(중증질환 산정특례 5%)  

 이에 따라 환자의 부담이 대폭 줄어든다.

< 심장통합진료 보상 강화 >

 판막질환은 심장혈관흉부외과, 내과 전문의 등 관련 전문가 간 협력을 통

해 최선의 치료법을 제공하는 것이 중요하다.

 따라서 자율적인 통합진료를 통해 중증 대동맥판막협착증 등 수술 위험도가 

높은 판막질환에 대한 최선의 치료방침 결정이 적시에 이루어질 수 있도록 

심장통합진료*에 대한 보상을 강화한다.

  * 심장질환 관련 전문의 간 통합진료를 통해 내과적 시술 및 외과적 수술의 위험과 편익을 종합적으로 고려하여 환자에게 최선의 치료방향을 결정하기 위해 실시

 현재 중증 대동맥판막협착증 환자에서 심장통합진료 치료방침 결정 논의를 

통해 '경피적 대동맥판삽입(TAVI)'를 시행하면 통합진료료*를 적용 중이며, '클립을 사용한 경피적 경도관 승모판 재건술' 결정을 심장통합진료를 통해 결정하여 시행하는 경우에도 적용할 계획이다.

< 관리점검 강화 >

 '클립을 사용한 경피적 경도관 승모판 재건술'은 난이도가 높고 시술 

대상 결정 기준 설정 등을 위한 임상 자료 축적이 필요한 시술로 역량을 

갖춘 의료기관에서 시행하면서 심장통합진료를 통한 시술 대상 결정과 

치료성과 등을 재평가하고 점검할 수 있도록 임상자료(레지스트리)를 구축해나갈 계획이다.

  유주헌 건강보험정책국장은"지금까지는 승모판 폐쇄부전 환자 중 수술이 불가능하거나 위험도가 높은 경우 전액 본인부담으로 중재적 시술을 받았으나, 이번 급여 적용을 통해 치료기회가 확대되고 의료비 부담이 줄어들 것이다"라면서"앞으로도 새로운 기술에 대한 건강보험 보장을 계속 강화해 나가겠다"라고 밝혔다.

<붙임> 건강보험 행위목록 및 관련 급여기준 고시