ㅇ매년 수천억원에 달하는 未청구 실손보험금을 국민께 돌려드릴 수 있는 제도로, 현재 전국약 5만개 병·의원 및 약국에서 사용 가능
* 현재 전체 의료기관 105,643개 중 50,340개(47.7%) 연계 (9.28일 기준)
◈ 연말까지 병·의원의 실손24 연계율 80~90%를 목표로 의료기관에 대한 현장 지원을 강화하고, 연계 의무를 강화하는 법률개정 추진 검토
ㅇ직접 의료기관에 연락하거나 방문하여 실손24 연계를 지속 설득하는 한편, 의료기관에 연계 인센티브를 제공
ㅇ의료기관 및 EMR업체의 실손24 연계 의무를 명확히하고,필요시 정당한 사유 없는 미연계에 대한 과태료를 부과하는 보험업법 개정 추진
* Electronic Medical Record 업체: 전자의무기록을 전산처리하는 프로그램 개발·제공
◈ 실손24의 편리함을 누리는 소비자가 더 많아질 수 있도록플랫폼·금융앱 연계를 확대하고 대국민 홍보도 강화
ㅇ네이버 지도 등 익숙한 플랫폼 및 금융앱에서 실손24를 이용할 수 있는 의료기관을 손쉽게 찾고, 편리하게 청구할 수 있도록 연계 강화
ㅇ복지부와 공동으로 방송매체(TV, 라디오), 온라인, 병원 내 홍보를 진행하고, 실손24 대국민 홍보영상 공모전 등을 통해 관심 촉구
I. 회의 개요
'26.9.30일(수), 권대영 금융위원회부위원장 주재로 의료계와 보험업계가 공동으로 참여하는 법정회의체인 '실손전산시스템운영위원회(이하 "실손전산운영위")' 겸 실손보험 청구전산화(실손24) 점검회의를 개최하였다. 오늘 회의에는 보건복지부, 금융감독원 등 유관기관, 생·손보업계, 의약단체, 전문가와 실손보험 청구전산화 서비스를 자사 플랫폼과 연계하는 네이버파이낸셜(주)과 ㈜비바리퍼블리카(토스)가 참여하여, 실손보험 청구전산화 추진 실적 및 의료기관 연계현황을 점검하고 연계율 제고 및 소비자 편의 증진을 위한 과제 등을 심도 있게 논의하였다.
이에 앞서 금융위원회는 '26.9.28일(월) 김진홍 금융산업국장 주재로 사전점검회의를 개최하였다. 사전회의에는 금융감독원, 보험개발원 등 유관기관, 생·손보협회, 플랫폼 서비스 운영사 및 EMR업체(GC메디아이, 이지스헬스케어, 비트컴퓨터, 오스템임플란트)가 참여하여연계율 제고를위한 그간 노력과 향후 정책 방향에 대해 논의하였다.
Ⅱ. 부위원장 모두발언
권대영 부위원장은 실손보험은 약 4천만명의 국민이 가입한 제2의 건강보험으로서, 실손보험 청구전산화 시스템은 국민의 실손보험금 청구 편의성을 획기적으로 높일 수 있는 사실상의 공적 인프라라고 소개하였다. 국민들께서는 다양한 의료서비스를 이용하고 동 시스템을 통해 보험금을 간편하게 청구할 수 있어, 실손보험에 가입한대다수의 국민들께 혜택을 드릴 수 있는 공적 서비스라고 강조하였다.
그러나, 실손보험 청구전산화 제도 시행 이후 2년이 지난 지금까지도 의료기관 연계율은 47% 수준에 그치고 있어, 국민들께서 직접적인 효용을 느끼기에는 아직 부족한 상황이라고 평가하였다. 현재 연계율 제고가 정체되는 것은 의료기관의 낮은 관심에 기인한 바가 크다고 하면서, 실손24 제도에 대한 의료기관의 적극적인 관심과 참여를 당부하였다. 의료기관과 EMR업체의 자발적인 협조만으로는 연계율 제고가 어렵다고 판단되는 경우, 미연계 업체에 과태료 부과를 할 수 있는 보험업법 개정 등을 추진할 방침임을 밝혔다.
아울러, 국민께서 전국 어느 병·의원에서나 실손보험금을 손쉽게 청구할 수 있도록 최선의 노력을 다하겠다고 밝혔다. 아직 실손보험 청구전산화 서비스가 생소한 국민을 대상으로 대국민 실손24 홍보 캠페인을 진행하고,국민이 실손24 참여 병원을 알고 더 쉽게 이용할 수 있도록 플랫폼과의 연계를 통해 청구 절차 및 청구 안내를 개선해 나갈 계획이라고 하였다. 또한, 의약단체의 참여를 독려하기 위한 공문 발송 등 복지부와도 지속적으로 협조해 나가겠다고 하였다.
Ⅲ. 실손보험 청구전산화 개요
실손24 서비스 개요
실손보험 청구전산화는 실손24 앱 등을 통해 소비자가 요청하는 경우, 별도의 종이서류 발급 없이 병원이 직접영수증, 세부산정내역서, 처방전을보험사로전자적으로 전송하여 실손보험금을 간편하게 청구할 수 있도록 하는 서비스이다.(참고1)
* 실손보험 계약을 보유하고 있는 국민 누구나 ｢실손24｣ 앱 또는 홈페이지를 이용하거나, 플랫폼(예: 네이버, 토스)에 접속하여 실손보험금 청구 서비스를 이용 가능
소비자는 실손24 앱, 홈페이지 등에서 본인확인을 거쳐 보험계약과 진료내역을 선택하고 청구서를 작성한 후 전송을 요청하면 된다.
과거 실손보험금을 청구하기 위해서는 병원에서 영수증, 세부산정내역서 등 종이서류를 발급받아 사진을 찍거나 따로 제출해야 하는 번거로움이 있었으나, 실손24를 통해 서류를 직접 떼고 제출하는 수고를 줄여 소비자가 실손보험금을 손쉽게 청구할 수 있도록 지원한다.
병원 등 의료기관 참여 현황
실손보험 청구전산화(이하 청구전산화)는'24.10.25일 병원급 의료기관과 보건소(1단계, 약 7.8천개)를 대상으로 우선 시행된 후, '25.10.25일부터 의원 및 약국(2단계, 약 9.8만개)까지 확대 시행되었다.
'26.9.28일 기준, 총 50,340개 의료기관(병원 1,107개, 보건소 3,578개, 의원 24,995개, 약국 20,608개)이 참여하고 있으며, 연계 의료기관 개수 기준 연계율은 약 47.7%(1단계 연계율 약 60.0%, 2단계 연계율 약 46.7%)이다. 실손24 서비스에 약 521만명이 가입하였으며, 서비스 개시 이래 '26.9.28일 현재까지 실손24를 통해 청구된 건수는 461만건 수준이다.
<청구전산화 요양기관 연계 현황('26.9.28일 기준, 개)>
구 분
병원·보건소(1단계)
의원·약국(2단계)
합 계
전 체
7,810
(100%)
97,833
(100%)
105,643
(100%)
연계 예상1)
4,865
(62.3%)
96,685
(98.8%)
101,550
(96.1%)
연계 완료2)
4,685
(60.0%)
45,655
(46.7%)
50,340
(47.7%)
231) 연계 예상 : 실손24 참여에 동의하거나(1단계) 실손24 참여 EMR을 이용하는 요양기관(2단계) 2) 연계 완료 : 실손24 연계가 완료되어 청구전산화 서비스를 이용할 수 있는 요양기관
Ⅳ. 실손보험 청구 전산화 활성화 방안
온라인 플랫폼을 통한 실손24 이용편의 개선
오는 10.7일부터는 플랫폼(네이버, 토스)을 통한 실손보험 청구전산화 서비스가 개선된다. 기존에는 플랫폼(네이버, 토스)을 통해 실손보험 청구 전산화 서비스를 이용하더라도, 실손24 사이트로 이동하여 청구하도록 했다. 10.7일부터는 많은 국민이 이용하는 네이버 지도, 네이버 페이, 토스 앱 내에서 실손보험금 청구가 완결적으로 이루어질 수 있도록 개선한다. 또한, 마이데이터 이용에 동의한 소비자는 해당 앱에서 다녀온 의료기관(병원, 약국), 진료일, 보험사, 계좌번호 등을 별도로 입력하지 않아도 손쉽게 실손보험금을 청구할 수 있다. 이를 통해 소비자의 실손보험 청구전산화 이용의 편의성이 한층 개선될 것으로 기대된다.
네이버 지도앱상 실손24 참여병원을 명확히 표기
네이버 지도에서 실손24 참여 병원 표시방식도 개선된다. 기존에도 네이버 지도에서 실손24를 검색시 연계병원이 단순 표시되었으나, 소비자가 실손24 청구 가능 병원을 보다 쉽게 알 수 있도록 실손24 참여병원은 병원 상세화면에서별도의 배너로 표시하고, 지도에서 실손보험 청구 서비스를 바로 이용할 수 있도록 연결 링크를 추가한다. 또한, 네이버 포털사이트나 네이버 지도에서 병원을 검색할 경우, 현재는 진료과목, 진료시간 등의 필터를 통해 소비자 필요에 맞는 병원을 골라 볼 수 있으나, 실손24 필터도 추가하여 소비자가 실손24를 통한 간편 실손보험금 청구가 가능한 병원만을 골라 볼 수 있도록 하였다.
Ⅵ. 향후 추진계획
정부는 청구전산화 상황을 지속적으로 점검하면서연말까지 실손24 연계율 80~90% 달성을 위해 노력할 것이다. 의료기관이 실손24에 연계하는 절차를 최대한 간소화할 수 있도록 EMR업체와도 협의를 지속하는 한편, 직접 미연계 의료기관을 방문하여 참여를 설득하는 노력도 병행할 예정이다. 또한, 의료기관도 실손24 참여에 따른 편익을 누릴 수 있도록 실손24 앱상 참여병원 소개기능 추가 등 인센티브를 제공할 방침이다.
보건복지부와 협업도 강화한다. 의료기관의 실손24 참여에 걸림돌이 되는 인증서 발급 간소화 등을 위해 지속적으로 협의하고, 未참여의료기관과 지역 공공병원 대상 공문 등 발송을 통해 청구전산화 참여가 法상 의무임을 안내하고 참여를 촉구할 예정이다.
실손24 서비스에 대한 대국민 홍보도 강화한다. 10월 중에는 방송매체(TV, 라디오), 온라인, 병원 내 키오스크 등을 통해 집중 홍보를 진행한다. 11월부터는 실손24 대국민 인지도를 한층 높이기 위해 국민 참여형 영상 공모전 등을 진행하는 등 국민의 이용과 참여를 적극적으로 유도할 방침이다. 이를 통해, 실손24 이용으로 의료서비스를 이용하는 국민의 편의가 직접적으로 높아질 수 있음을 적극 알릴 계획이다. 이밖에도, 정부는 국민들이 청구전산화서비스를 이용함에 있어 직면하는 애로나 불편 사항들을 지속 모니터링하고 필요한 제도 개선을 적극 추진해 나갈 계획이다.
“이 자료는 금융위원회의 보도자료를 전재하여 제공함을 알려드립니다.”
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