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환자 건강 결과에 따라 보상…‘대안지불제도’ 적극 도입

정부, 수가체계 개편 방안 논의…필수의료 가치에 걸맞는 보상체계 구축

건강보험 재정 내 별도 계정 마련…요양급여비용 2% 수준 2조원 투입

2024.03.19 보건복지부
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박민수 보건복지부 제2차관은 19일 “정부는 필수의료의 가치에 걸맞은 보상이 이루어지도록 보상체계 전반을 개편하는 작업을 본격적으로 추진하고 있다”고 밝혔다. 

이날 의사 집단행동 중대본 정례 브리핑에서 박 차관은 “소아와 분만은 수요가 감소하고 있지만 반드시 유지되어야 하는 필수의료 분야에 대한 제대로 된 보상이 어렵다”면서 이같이 말했다. 

특히 “의료기관이 행위량을 늘리기보다 환자 건강 성과에 집중해 치료 성과를 극대화하는 경우 이에 대한 적절한 보상도 이루어지지 못하고 있다”고 지적했다. 

이에 정부는 행위량 보다는 최종적인 건강 결과나 통합적인 건강관리 등에 대해 보상하는 성과와 가치기반의 ‘대안적이고 혁신적인 지불제도’를 적극적으로 도입했다. 

이를 위해 건강보험 재정 내에 별도 계정을 두고 총 요양급여비용의 2% 수준인 약 2조원을 투입하는데, 성과보상모형과 기술검증형 혁신계정을 마련할 계획이다. 

서울 서대문구 연세 세브란스 어린이 병원에서 어린이 가족이 진료를 기다리고 있다. (ⓒ뉴스1, 무단 전재-재배포 금지)
서울 서대문구 연세 세브란스 어린이 병원에서 어린이 가족이 진료를 기다리고 있다. (ⓒ뉴스1, 무단 전재-재배포 금지)

◆ 보완형 공공정책수가 

최근 정부는 수요 급감에 따른 분만과 소아 인프라 붕괴를 막고자 분만과 소아 분야에 보완형 공공정책수가를 우선 도입하고 있다. 

이에 올해 1월부터 시행 중인 분만 정책수가는 행위별 수가에서 고려되지 못한 지역과 안전 두 가지 분야에 각 55만 원씩 추가 보상하고 있다. 

이 결과 80만 원 정도였던 분만 수가는 256만원으로 3배 이상 인상되어 분만 인프라 유지에 기여하고 있다. 

특히 향후에는 수요가 작아 유지가 힘든 분만분야의 의료진과 인프라 유지를 위해 사전에 일정액의 수가를 미리 지급하고 분만행위에 대해 추가 보상하는 방안도 검토·추진할 예정이다.

또한 소아암, 소아외과 등 중증 소아 분야의 난이도가 높은 수술에 대해서는 난이도를 고려해 추가 보상하는 방안을 검토 중이다. 

이와 관련해 올해 3월부터는 지역병원의 신생아 중환자실에 전담 전문의가 충분히 충원될 수 있도록 신생아 집중치료 지역센터의 전문의 지역수가 신설을 추진하고 있다.

이러한 보완형 공공정책수가는 분만, 소아 뿐 아니라 수술, 응급 분야 등 공정한 보상이 필요한 분야로 신속히 확대해 나간다.

이에 복지부는 의료현장에서 오랫동안 불공정 보상으로 지적된 수술, 응급 진료 과정에서 발생하는 대기시간에 대해 추가 보상하는 방안을 마련하고 있다. 

가령 심뇌혈관 질환 응급 수술 시 의사, 간호사 등 전문인력이 수술 준비·시행을 위해 대기하는 시간도 보상할 수 있도록 추진 중인데, 올해 상반기 중 방안을 마련해 신속히 추진한다. 

◆ 사후 보상 지불방식 

필수의료 인프라가 안정적으로 유지될 수 있도록 사후에 보상하는 지불방식을 도입한다. 

이에 올해부터는 중증 소아를 진료하는 어린이 공공전문진료센터가 안정적으로 운영되고 필수의료에 대한 투자를 강화할 수 있도록 건강보험 손실을 사후에 보전하는 시범사업을 시행하고 있다. 

해당 시범사업은 현재 전체 14개 어린이 공공전문진료센터 중 13개 병원이 참여하고 있는데, 향후 충분한 보상으로 어린이 공공전문진료센터가 적자 고민 없이 난이도 높은 소아진료를 적극 시행할 수 있도록 할 예정이다.

또한 이러한 시범사업을 산부인과, 소아과 등 다른 필수의료로 확대해 단순히 인건비와 물건비 등 의료서비스의 비용을 지불하는 것을 넘어 출생과 아동의 사회적 가치에 지불하는 ‘가치지향 지불제도’로 정착할 수 있도록 정책적 지원을 아끼지 않을 예정이다. 

◆ 의료 인적자원 및 의료기관 네트워크화 수가 

필수의료 분야 부족한 의료자원의 현실을 극복하고 환자의 건강회복이라는 의료의 목표에 효과적으로 대응한다. 

이에 의료 인적자원과 의료기관 네트워크화를 수가로 지원하고 그 협력 성과에 대해 추가 보상하는 방안을 추진한다. 

이와 관련해 지난 2월 26일부터 실시하고 있는 중증·응급 심뇌혈관 진료협력 네트워크 사업에는 총 65개 기관과 1317명의 전문의가 참여하고 있다. 

진료협력 성과에 따라 연말에 권역심뇌혈관질환센터는 최대 4억 5000만원, 참여 병원은 최대 2억 6000만원, 인적 네트워크는 최대 2억 7400만원의 추가적인 인센티브를 지급한다.

특히 소아진료에 대해서도 소아진료 지역 협력체계 구축 시범사업을 상반기 내 시작할 계획으로, 네트워크 구축 및 협력진료에 대한 보상과 추가적인 수가 신설 등 인센티브를 강구하고 있다.

이밖에도 올해 하반기부터 권역 거점병원을 중심으로 지역 내 필수의료 네트워크를 구성하고 지역 주민에게 제 때, 질 좋은 의료를 제공하는 지역의료 혁신 시범사업을 시행할 예정이다. 

이번 시범사업에 선정되는 경우에는 권역별로 3년 간 최대 500억원 규모의 지원이 이루어진다. 

◆ 대안적이고 혁신적인 지불제도

‘대안적이고 혁신적인 지불제도’를 적극 도입하는데, 먼저 지역참여형 혁신 계정을 마련해 일차의료와 의료-요양-돌봄 연계 등 기존 지자체 사업과 연계한 성과보상 모형을 신규로 개발하고 7000억원 이상을 투자한다. 

또한 안전한 혁신 기술의 신속한 현장 적용을 위해 기술검증형 혁신계정을 마련하고 5000억원 이상을 투자한다. 

기술 검증형 혁신 계정을 토대로 혁신 기술의 건강 성과와 비용 효과성 등을 검증하고, 효과성이 높은 혁신 기술은 건강보험 체계로 신속히 진입시키고 효과성이 없는 기술은 제외시키는 기전을 확립한다. 

이밖에도 지역의료 혁신 시범사업과 전문의 중심병원 시범사업 등 필수의료를 보장하고 지역 완결적 의료전달체계를 구축하기 위한 정책수가형 혁신계정을 마련하고 8000억원 이상을 투자한다. 

일차의료기관은 통합적인 건강관리형 의료서비스를 의사, 간호사, 영양사 등 의료기관의 팀에 의해 체계적으로 제공하되, 지불방식은 등록환자 집단의 중증화율이나 입원율을 일정 수준 이하로 관리할 경우 성과급을 지급하는 성과지향 지불제도 시범사업도 추진한다.

이러한 보완형 공공정책수가와 대안·혁신 지불제도는 과학적 근거자료에 기반한 평가를 통해 실효성 있게 운영될 수 있도록 관리를 강화한다. 

정부는 의료현장에서 보완형 공공정책수가 등의 실효성이 확인되면 보다 과감하게 확대하고, 실효성이 낮은 항목은 신속히 폐지하는 등 유연하고 스마트한 제도운영으로 재정이 효과적으로 사용될 수 있도록 할 계획이다.

문의 : 보건복지부 중앙사고수습본부 전략팀(044-202-1605)

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