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내달부터 4세대 실손보험 가입자 보험료 할인·할증 적용

직전년도 보험금 받은 적 없다면 할인, 100만 원 이상 받았다면 할증

의료취약계층의 산정특례대상질환 의료비·장기요양등급 1·2등급 제외

2024.06.07 금융위원회
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내달부터 4세대 실손의료보험 가입자는 직전 년도에 비급여 보험금을 얼마나 수령했느냐에 따라 보험료가 할인되거나 할증된다.

예를 들어, 비급여 보험금을 수령하지 않은 4세대 실손보험 가입자는 보험료 할인을 받으며, 보험금 100만 원 이상 수령한 경우 100~300% 할증된다.

다만, 의료취약계층 보호를 위해 산정특례대상질환으로 인한 의료비, 장기요양등급 1·2등급 판정자에 대한 의료비는 할인·할증 대상에서 제외한다.

금융위원회는 오는 7월 1일부터 4세대 실손의료보험 가입자 중 비급여보장 특약 가입자는 보험료 갱신 때 비급여 의료 이용량과 연계해 비급여 보험료를 할인·할증한다고 밝혔다.

서울 시내 대형병원에서 환자와 보호자 등이 원무과 앞에서 대기하고 있다. 2024.4.30.(ⓒ뉴스1, 무단 전재-재배포 금지)
서울 시내 대형병원에서 환자와 보호자 등이 원무과 앞에서 대기하고 있다. 2024.4.30.(ⓒ뉴스1, 무단 전재-재배포 금지)

4세대 실손의료보험은 지난 2021년 7월 건강보험을 보완하는 사회안전망 역할을 유지하면서도 가입자 간 보험료 부담의 형평성을 높이기 위해 새롭게 출시했다.

4세대 실손의료보험은 상품 출시 이후 가입자가 증가해 지난해 말 기준 가입 건수는 376만 건(전체 실손의료보험의 10.5%) 수준이다.

4세대 실손의료보험은 상품구조를 급여와 비급여로 분류해 각각의 손해율에 따라 보험료를 해마다 조정한다.

전체 보험계약자의 보험료를 일률적으로 조정하는 급여와 달리 비급여는 비급여 보험금과 연계해 보험료를 차등 적용(할인·할증)한다.

비급여 보험료 차등 적용은 충분한 통계 확보 등을 위해 상품 출시 이후 3년 동안 유예돼 오는 7월 1일 이후 보험료 갱신 시점부터 적용된다.

4세대 실손의료보험의 가입자는 보험료 갱신 전 1년 동안 수령한 비급여 보험금에 따라 5개의 구간으로 구분된다.

비급여 보험금 수령액이 없는 경우 할인 대상이 되며, 비급여 보험금 수령액이 100만 원 미만이면 할인·할증이 적용되지 않는다.

반면 비급여 보험금 수령액이 100만원 이상(100만~150만/150만~300만/300만 원 이상)인 경우 비급여 보험료를 100/200/300% 할증한다.

금융 당국은 보험료 할인 혜택을 받거나 유지되는 가입자는 각각 62.1%, 36.6%로, 보험료가 늘지 않는 가입자가 98.7%에 달할 것으로 예상하고 있다.

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금융위원회

할증대상자의 할증 금액으로 할인대상자의 보험료를 할인하며 할인율은 5% 내외일 것으로 예상된다.

갱신보험료 안내시기(통상 1개월 전) 등을 고려해 계약해당일이 속한 달의 3개월 전 말일부터 직전 1년 동안 비급여 보험금 지급실적을 기준으로 계산한다.

아울러 의료취약계층의 의료 접근성이 제한되지 않도록 국민건강보험법상 산정특례대상질환과 노인장기요양보험법상 장기요양등급 1·2등급 판정자에 대한 의료비는 비급여 보험료 할인·할증등급 산정 때 제외한다.

비급여 보험료 할인·할증등급은 1년 동안만 유지하며 1년 뒤에는 직전 12개월 동안 비급여 보험금에 따라 해마다 원점에서 재산정한다.

금융위원회
금융위원회

보험회사들은 소비자가 비급여 의료이용량을 합리적으로 관리해 보험료 할증으로 인한 불편을 겪지 않도록 비급여 보험금 조회시스템을 구축해 운영한다.

4세대 실손의료보험 가입자는 개별 보험회사의 홈페이지 또는 앱(App)을 통해 비급여 보험금 수령액, 보험료 할인·할증단계(예상), 다음 보험료 할증단계까지 남은 비급여 보험금, 할인·할증 제외 신청을 위한 필요서류 안내 등을 확인할 수 있다.

문의: 금융위원회 보험과(02-2100-2962), 금융감독원 보험감독국(02-3145-7466)

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