이달 1일부터 외래진료를 연 365회 초과해 이용한 경우 초과된 이후의 진료비에 대해서는 본인이 90% 부담해야 한다.  

보건복지부는 의료 과소비 방지와 합리적 의료 이용을 위해 이날부터 연 365회 초과 외래진료에 대해 본인부담률을 현행 평균 20%에서 90%로 상향 조정해 차등적용한다고 밝혔다.

물론, 의학적 필요성 등으로 외래진료가 불가피하게 연 365회 넘는 경우에는 현행대로 20%가 적용된다.

정부는 지난 2월 제2차 국민건강보험 종합계획을 통해 언제 어디서나 꼭 필요한 의료서비스를 이용할 수 있도록 필수의료 분야에 대한 보상을 강화하는 동시에, 의학적 필요도가 낮은 불필요한 의료남용에 대해서는 관리를 강화하는 등 건강보험 정책 방향을 제시했다.

그 후속 조치로 우리나라의 연간 외래이용 횟수가 높은 점 등을 감안, 합리적 의료 이용을 유도하기 위해 의료 과다 이용 때에 본인부담을 높이는 본인부담차등화를 도입하게 됐다.

본인부담차등화의 주요 내용은 약 처방일수, 입원일수 등을 제외하고, 연 365회를 초과(366회부터)한 외래진료에 대해 본인부담률을 현행 평균 20%에서 90%로 상향하는 것이다. 외래진료 횟수는 해마다 1월 1일~12월 31일을 기준으로 산정하되 올해는 제도 시행일인 7월 1일부터 산정한다.

다만, 불필요한 의료남용이 아닌 의학적 필요성이 있는 등 연 365회를 초과한 외래진료가 불가피한 환자에 대해서는 본인부담차등화의 예외를 인정해 현행 수준의 본인부담률을 적용할 예정이다.

세부적으로, 아동, 임산부, 산정특례자(중증질환자, 희귀·중증난치질환)로서 해당 질환으로 인해 외래진료를 받은 사람, 산정특례자로서 중증장애인은 본인부담차등화 적용을 제외한다.

이에 해당하지 않는 산정특례자 또는 중증장애인은 건강보험공단 내 과다의료이용심의위원회를 통해 의학적 필요성 등을 심의한 뒤에 적용을 제외할 예정이다.

외래진료를 연 365회 초과한 환자는 초과한 이후의 외래진료에 대해 해당 연도의 연말까지 본인부담률 90%를 적용받고, 본인부담금은 외래진료 때 의료기관을 통해 납부하거나, 공단에서 미납부한 본인부담금을 사후적으로 징수할 수 있다.

의료기관은 공단의 수진자 자격조회 시스템을 통해 환자별로 외래진료 횟수가 연 365회를 초과하는지 여부를 확인하고 안내할 수 있으며, 환자는 국민건강보험 홈페이지(www.nhis.or.kr)와 The건강보험 앱→건강iN→나의건강관리→진료 및 투약정보를 통해 스스로의 의료 이용 횟수를 확인하고 관리할 수 있다.

이 밖에 본인부담차등화에 대한 자세한 사항 및 Q&A는 국민건강보험 홈페이지, 또는 건강보험심사평가원 누리집(www.hira.or.kr) 및 요양기관 업무포털(https://biz.hira.or.kr/)에서 안내할 예정이다.

이중규 복지부 건강보험정책국장은 “본인부담차등화는 한해 수백 번 외래진료를 받는 등 불필요한 의료남용을 방지하기 위한 최소한의 조치”라며 “앞으로 본인부담차등화와 함께 의료 이용 알림 서비스 등을 통해 과다의료 이용자들이 스스로 의료 이용 횟수를 인지하고 합리적 의료 이용을 하게 유도할 예정”이라고 밝혔다.

문의 : 보건복지부 건강보험정책국 보험정책과(044-202-2715), 국민건강보험공단 의료이용지원부(033-736-3720), 건강보험심사평가원 청구관리부(033-739-5720)