내년도 건강보험료율이 올해와 같은 7.19%로 동결된다. 

또 희귀·중증난치질환자의 본인부담률은 낮아지고, 중증 당뇨병·당원병·신경인성 방광 환자와 어르신·소아·청소년에 대한 치과 지원이 확대된다.

보건복지부는 8일 열린 2026년 제15차 건강보험정책심의위원회에서 '건강보험 보장 1단계 혁신방안'과 '2027년도 건강보험료율 결정안'을 의결했다고 밝혔다.

이번 보장 확대를 통해 중증·희귀난치질환자 등 197만 명에게 최대 연 8000억 원이 지원될 예정이다.

◆ 희귀·중증난치질환자 본인부담률 단계적으로 인하

올해 12월부터 희귀질환과 중증난치질환을 앓고 있는 136만 명의 건강보험 본인부담률이 현행 10%에서 7%로 낮아진다.

2028년 상반기에는 본인부담률을 5%까지 추가로 인하한다.

이에 따라 희귀질환자·중증난치질환자 1명당 연평균 본인부담액은 현행 75만 원에서 2027년 53만 원, 2028년 39만 원 수준으로 줄어들 전망이다.

연간 본인부담액은 약 22만 원에서 36만 원 수준이 절감될 것으로 예상된다.

희귀·중증난치질환 산정특례 재등록 과정에서 불필요한 검사 절차도 줄어든다.

그동안 312개 질환, 약 34만 명의 환자는 임상진단 외에 별도의 검사 결과를 제출해야 했다.

앞으로는 검사 결과가 없더라도 임상진단과 필요시 치료이력을 바탕으로 재등록할 수 있도록 기준을 개선한다.

올해 1월 샤르코-마리투스 등 9개 질환의 기준 개선을 완료했으며, 9월부터 길랭-바레증후군 등 95개 질환에 개선된 기준을 적용한다.

올해 12월까지 62개 질환의 기준을 추가로 개선하고, 내년까지 모두 146개 질환의 재등록 기준 개선을 완료할 계획이다.

희귀질환 치료제를 조기에 사용할 수 있도록 건강보험 신속등재 시범사업도 추진한다.

등재 전 비용효과성 평가는 등재 후 실제 임상 성과에 기반한 사후 평가로 전환하고, 약가 및 약제비 총액 협상은 사전에 설정한 계약 조건을 적용한다.

이를 통해 희귀질환 치료제의 건강보험 등재 기간을 현행 240일에서 최대 100일 이내로 단축하는 것을 목표로 한다.

◆ 췌장장애 등 중증 당뇨병 환자 지원 확대

중증 당뇨병 환자에 대한 인슐린자동주입기와 연속혈당측정기 지원 대상이 1형 당뇨병에서 중증 2형 당뇨병까지 확대된다.

앞으로는 당뇨병 유형과 관계없이 췌장장애 수준의 중증 당뇨병 환자와 췌도부전 수준으로 췌장 기능이 저하된 환자를 지원한다.

이에 따라 현행 1형 당뇨병과 같은 중증도를 가진 중증 2형 당뇨병 환자 약 1만 1천 명이 새롭게 혜택을 받을 전망이다.

인슐린자동주입기 지원도 확대한다.

현재 19세 미만은 기준금액의 90%, 19세 이상은 70%를 지원하지만, 앞으로 췌장장애가 있는 경우 연령과 관계없이 기준금액의 90%를 지원한다.

이에 따라 1형 당뇨병 중 췌장장애 환자의 본인부담률은 현행 30%에서 10%로 낮아지고, 2형 당뇨병 중 췌장장애 환자는 전액 본인부담에서 기준금액의 10%만 부담하게 된다.

췌장장애에는 해당하지 않지만 췌도부전 수준의 중증 당뇨병을 앓는 2형 당뇨병 환자는 인슐린자동주입기 비용의 전액을 부담하던 것에서 기준금액의 30%만 부담한다.

한편, 19세 이상 34세 이하 청년의 본인부담을 추가로 낮춘다. 

현재 19세 미만은 지원 기준금액 450만 원의 90%인 405만 원을 지원받지만, 19세 이상이 되면 지원 기준금액 170만 원의 70%인 119만 원을 지원받아 본인부담이 급격히 늘어나는 문제가 있었다.

이에 19세 이상 34세 이하 청년의 인슐린자동주입기 지원 기준금액도 소아와 같은 450만 원으로 상향한다.

연속혈당측정기 전극의 본인부담률도 낮아진다.

췌장장애 환자와 19세 미만 소아·청소년 환자는 본인부담률 10%를 적용하고, 췌도부전 환자는 현행 30%에서 20%로 낮춘다.

1형 당뇨병에 적용하던 재택관리 시범사업도 중증 2형 당뇨병까지 확대한다.

이번 조치로 1형 당뇨병 환자는 연간 36만 원, 중증 2형 당뇨병 환자는 연간 418만 원의 부담이 완화될 것으로 예상된다.

◆ 당원병·신경인성 방광 환자 재택관리 지원

당원병으로 산정특례 등록된 환자에게 혈당측정검사지와 채혈침, 연속혈당측정용 전극에 대한 요양비를 지원한다.

환자 1명당 연간 약 350만 원의 경제적 부담이 줄어들 전망이다.

신경인성 방광 환자에 대한 자가도뇨카테터 지원도 확대한다.

현재는 1일 9천 원, 최대 6개까지 지원하지만, 19세 미만 소아·청소년은 지원 개수를 1일 8개로 늘린다.

기준금액은 1일 9천 원에서 19세 미만은 1만 8천 원, 19세 이상은 1만 3천5백 원으로 인상한다.

이는 소아·청소년의 짧은 배뇨 간격과 자가도뇨카테터 사용 현황, 요로감염 감소 등 의학적 장점을 고려한 조치다.

이번 지원 확대로 약 1만 978명의 환자에게 1명당 연간 155만 원의 의료비 부담 완화 효과가 발생할 것으로 예상된다.

◆ 중증근육성희귀질환 지원 확대

중증근육성희귀질환 전문요양병원에 대한 지원 확대도 검토한다.

루게릭 등 중증근육성희귀질환 전문병원이 중증희귀질환자 진료와 공공 기능을 수행하고 간병 부담도 큰 점을 고려해 별도 추가 보상 방안을 마련할 계획이다.

◆ 생애주기별 치과 보장성 강화

내년 1월부터 치아가 없는 65세 이상 어르신도 치과 임플란트 2개에 대해 건강보험 지원을 받을 수 있다.

현재는 치아가 있는 경우에만 임플란트 지원이 가능했지만, 앞으로는 위턱 또는 아래턱에 치아가 하나도 없는 '완전 무치악' 어르신도 임플란트와 부분틀니를 활용해 저작 기능을 높일 수 있게 된다.

약 7만 명의 어르신에게 1인당 약 228만 원의 의료비 지원 혜택이 돌아갈 예정이다.

다만 기존 건강보험 완전틀니 지원을 받은 완전 무치악 환자는 완전틀니 지원 이후 7년이 지나야 임플란트 지원을 받을 수 있다.

소아·청소년의 광중합형 복합레진 건강보험 적용 연령도 확대한다.

광중합형 복합레진은 자연치아와 유사한 색상과 보존성을 갖춘 치과 충전재료로, 현재 5세 이상 12세 이하인 지원 연령을 5세 이상 13세 이하로 확대한다.

이에 따라 13세 아동 약 14만 명에게 연간 22만 원의 의료비 지원이 가능해진다.

◆ 2027년도 건강보험료율 7.19% 동결

2027년도 건강보험료율은 올해와 같은 7.19%로 결정됐다.

지역가입자의 재산보험료부과점수당 금액도 올해와 동일한 211.5원으로 유지된다.

복지부는 지역·필수·공공의료 강화와 건강보험 보장 혁신방안 추진에 필요한 지출을 고려하는 한편, 최근 5년간 건강보험 당기수지가 흑자를 유지하고 있고 2025년 말 기준 준비금이 3.5개월분인 30조 2000억 원 보유된 점 등을 종합적으로 고려했다고 설명했다.

또 내년도 정부지원이 약 1조 1000억 원 증액되고, 최근 반도체 산업 호황에 따른 보험료 수입 증가도 기대되는 점이 반영됐다.

복지부는 "보험료가 꼭 필요한 의료서비스에 효과적으로 사용될 수 있도록 지출효율화 과제를 적극적으로 발굴·추진하고, 이를 통해 지역·필수·공공의료 강화, 희귀·중증난치질환 등 국민 의료비 부담 완화도 지속적으로 추진해 나가겠다"라고 밝혔다. 

문의: <총괄> 보건복지부 보험정책과(044-202-2704)

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