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“요양기관 현지조사 의뢰 및 행정처분 기준”합리화한다.

2021.07.26 보건복지부
“요양기관 현지조사 의뢰 및 행정처분 기준”합리화한다.
- 「국민건강보험법 시행령」 행정처분 기준 입법예고(7.27.∼9.6.) -

보건복지부(장관 권덕철)는「국민건강보험법」을 위반한 요양기관에 대한 행정처분 기준을 개선하기 위해「국민건강보험법 시행령」 일부개정안을 7월 27일(화)부터 9월 6일(월)까지 입법예고 한다고 밝혔다.

이번 개정안은 요양기관 현지조사 의뢰 및 행정처분 집행과정에서 나타난 문제점*을 합리적으로 개선하기 위하여 연구용역 및 관련 단체 의견수렴을 거쳐 마련되었다.

* 추정 부당금액 및 부당비율이 행정처분기준 이상인 기관을 현지조사 대상기관으로 선정하고 있으나,

- 부당청구 금액이 크더라도 부당비율이 낮아 조사 또는 처분에서 제외되는 문제,

- 부당청구 금액은 적으나 부당비율이 높아 조사 또는 처분을 받는 문제 등 요양기관 규모별 형평성 문제 대두

입법예고안의 주요 내용은 다음과 같다.

행정처분 대상이 되는 월평균 최저부당금액*을 완화하고, 최저부당비율**을 강화함으로써 처분대상 요양기관 간 형평성 제고(국민건강보험법시행령 별표5 행정처분기준표 개선)

* (월평균 부당금액) 조사대상 기간의 총부당금액을 조사대상 기간의 개월 수로 나눈 금액

** (부당비율) (총 부당금액)/(요양급여비용 총액+요양급여비용 총액에 포함되지 않은 부당금액)×100

- 착오 청구 발생 가능성 등을 고려하여 월평균 부당금액 기준 완화(20만 원→ 40만 원)

- 총 부당금액이 큼에도 부당비율이 낮아 조사의뢰·처분에서 제외되는 문제점을 개선하기 위해 부당비율 최저선을 하향 변경(0.5% 이상 → 0.1% 이상)

< 시행령 개정 이후 행정처분 변경 예시 >

시행령 개정 이후 행정처분 변경 예시
구분 월평균 부당금액 부당비율 행정처분
기존 개정안
A 병원 35만원 1% 영업정지 10일 없음
B 병원 800만원 0.4% 없음 영업정지 25일

한편, 보건복지부는 의료계 의견을 수렴하여 일회성 위반 및 경미한 착오 청구의 경우 현지조사를 의뢰하지 않고 부당금액만 환수하는 방안 등 현지조사 제도 개선방안도 마련할 계획이다.

보건복지부는 입법예고 기간 중 국민의 의견을 폭넓게 수렴한 후 개정안을 확정할 예정이다.

이번 개정안에 대하여 의견이 있는 단체 또는 개인은 2021년 9월 6일(월)까지 보건복지부 보험평가과로 의견을 제출하면 된다.

개정안에 대한 상세한 사항은 보건복지부 누리집(www.mohw.go.kr)
→ 정보 → 법령 → 입법/행정예고 전자공청회에서 확인할 수 있다.

< 의견 제출방법(우편) >

제출처

- 주소 : (30113) 세종특별자치시 도움4로 13, 보건복지부 보험평가과(4층)

- FAX : 044-202-3936

기재사항

- 입법예고 사항에 대한 항목별 의견(찬반 여부와 그 의견)

- 성명(법인 또는 기타 단체인 경우에는 그 명칭과 대표자의 성명), 주소 및 전화번호

- 기타 참고사항 등

※ 통합입법예고시스템(http://opinion.lawmaking.go.kr)을 통하여서도 의견 제출 가능

< 별첨 > 국민건강보험법 시행령 일부개정령안

"이 자료는 보건복지부의 보도자료를 전재하여 제공함을 알려드립니다."

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