자율점검제 ☞ 착오 등 부당청구 개연성이 높은 항목에 대하여 건강보험심사평가원이 사전에 그 내용을 의료기관에 통보하고 의료기관이 부당·착오 청구 내용을 자율적으로 점검 후 반환하는 제도
☞자율점검을 성실히 이행한 의료기관에 대하여는 부당이득금은 환수하되, 현지조사·행정처분은 면제

보건복지부(장관 권덕철)는 과거의 건강보험 부당청구 환수에 초점을 둔 자율점검 방법에서 사전예방에 중점을 두는 “부당청구 예방형 자율점검” 시범사업을 실시한다고 밝혔다.

“부당청구 예방형 자율점검제”는 다(多)기관·다(多)발생하는 부당항목에 대하여 부당 개연성이 높은 기관들에게 청구행태 개선기회를 먼저 부여하고, <붙임 1 참고>

모니터링을 통해 청구행태 변화가 없는 기관을 대상으로 부당청구 개연성이 있는 내역을 통보하면,

해당 의료기관은 부당청구 내용을 자율적으로 점검하여 반환하는 방식이다.

그간 의료계에서는 착오에 의한 부당청구의 개선을 위하여 예방 중심 관리로의 전환 등을 지속적으로 요구해 왔다.

또한 현행 자율점검 방식은 통보기관 위주의 제도운영방식으로 자율점검대상 미통보기관에는 예방적 효과가 미약했다는 지적도 있었다.

이러한 부분을 감안하여 소수의 통보기관에 대한 부당청구 환수 위주의 자율점검 방법에서 다수의 요양기관의 청구행태 개선을 유도하여 사전예방에 중점을 두는 자율점검 방식을 마련하였다.

이번 “부당청구 예방형 자율점검제” 시범사업 세부내용은 다음과 같다.

(추진시기) 2021년 10월 말 ~

(점검항목) 정맥내 일시 주사(KK020)

- ‘수액제 주입로를 통한 주사(KK054)’ 등을 실시하고 ‘정맥내 일시 주사(KK020)’로 착오 청구하는 등 주사료 산정기준 위반

(대상기관) 2021년 1월부터 2021년 6월까지 진료분을 분석하여입원 및 외래에서 ‘정맥내 일시주사’ 산정기준 위반 청구 개연성이 높은 기관 약 1,200여 개소

(추진절차) 건강보험심사평가원은 점검 대상기관에게 착오 청구 여부를 점검하여 잘못 청구한 부분이 있다면 청구행태를 개선하도록 안내

- 이후 건강보험심사평가원은 3개월 이상 청구분을 모니터링하여 개선 없이 동일한 청구행태를 보이는 기관 등을 자율점검 대상자로 선정하고 부당·착오 청구 내용을 통보

- 통보받은 의료기관은 부당·착오 청구 내용을 자율적으로 점검하여 반환

한편, 보건복지부는 이번 시범사업을 통해 요양기관이 성실히 자율점검 및 자진신고를 수행하였을 경우 본사업과 마찬가지로 점검(신고)기간에 한하여 현지조사 및 행정처분을 면제할 계획이다.

보건복지부 이상희 보험평가과장은 “착오청구가 많은 경우 수가 안내 및 청구행태 개선이 우선 필요하다”라고 밝히면서,

“다(多)기관 다(多)발생하는 부당청구 항목에 대해서는 스스로 점검을 해보고 잘못 청구한 것으로 확인되는 경우 청구행태를 적극 개선해 주길 바란다”라고 당부했다.

또한 “통보대상기관이 아님에도 잘못 청구한 사례가 있다면 적극적으로 자신신고를 해주기를 기대한다”라고 당부했다.

<붙임> 1. “부당청구 예방형” 자율점검제 시범 실시 계획(안)
2. “정맥내 일시주사” 부당청구 사례