주요 내용   □ 금융위원회는 유관기관이 참여한 「보험조사협의회」를 개최하여 아래사항을 논의함 ① (입원적정성 심사비용 지원) 심사 적체와 심사처리 지연 문제 등을 개선하기 위해 건강보험심사평가원의 입원적정성 심사비용을 심사의뢰기관인 수사기관(경찰청)에서 지원하기로 하고, ｢보험사기방지 특별법｣에 근거를 마련하여 추진하기로 함   ② (보험사기 대응현황 점검 및 조치방안 모색) 보험사기 혐의병원에 대한 보건당국 신고 및 처분 현황, 보험사기 근절 캠페인 추진계획 등을 점검하고 향후 유관기관간 협력 및 대응체계를 더욱 공고히 해나가기로 함   - 금융․보건당국은 계속적·반복적인 의료법 위반행위를 근절하기 위해 대응을 강화하는 한편, 신고가 빈번한 병원에 대해서는 우선적으로 현지조사를 실시하고 필요시 수사도 의뢰하기로 함

 

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회의 개요

 

□ ’22.9.14.(수), 금융위원회는 보건복지부, 경찰청, 금융감독원, 건강보험공단(이하 건보공단), 건강보험심사평가원(이하 심평원), 보험연구원, 보험협회 등과 함께 ｢보험조사협의회｣를 개최하여,

 

ㅇ 심평원의 입원적정성 심사비용 부담방안 등 유관기관간 공조강화 방안을 논의하고, 보험사기 근절을 위한 대응현황을 점검하고 향후 조치방안을 논의하였습니다.

 

· 일시 / 장소 : ‘22.9.14.(수) 10:00~11:00 / 영상회의   · 참석기관 : (정    부) 금융위(금융산업국장 주재), 보건복지부, 경찰청               (유관기관) 금감원, 건강보험공단, 국민연금공단, 근로복지공단, 심사평가원, 신용정보원, 보험개발원               (전 문 가) 보험연구원               (보험업계) 생·손보협회

 

 

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주요 논의내용

1. 심사평가원 입원적정성 심사비용 지원방안

 

□ 입원적정성 심사는 보험사기 사건에 대한 수사과정에서 피보험자의 입원이 적정했는지를 심사*하는 제도로서, ｢보험사기방지 특별법｣ 제정(‘16)으로 수사기관이 심평원에 의뢰하여 수행하고 있습니다.

 

 * 허위·과다 입원이 의심되는 경우 입원에 의한 보험금 수령이 타당했는지 의료기록에 기반하여 심사하여 심사결과를 법원에 증거로 제출

 

ㅇ 다만, 심평원의 한정된 인력과 예산 대비 과다한 심사의뢰가 집중됨에 따라 심사 적체와 심사처리 지연 문제가 언론․국회에서 지적되어 왔으며, 보험사기 조사에 건강보험 재정을 사용한다는 문제도 제기되었습니다*.

 

 * ’21년 국정감사시 윤주경 의원(국민의힘), 심평원의 입원적정성 심사 관련 개선 필요성 제기

 

< 입원적정성 심사업무 관련 1인당 처리건수 추이 >

구 분	2017년	2018년	2019년	2020년
처리건수(건)	12,222	17,128	10,577	18,711
직원수(명)	21	20	19	20
1인당 처리건수(건)	582	856	557	936

 

□ 금융위원회와 경찰청, 심평원은 그간의 실무협의와 금일 논의를 통해 ｢향후 심사의뢰기관인 수사기관(경찰청)이 입원적정성 심사에 소요되는 비용을 기관의 예산으로 지원｣ 하기로 하였습니다.

 

ㅇ 이를 위해 수사기관의 입원적정성 심사비용 지원근거를 「보험사기방지특별법」에 마련하는 입법을 지원하고, 수사기관의 지원 예산규모 등은 입원적정성 심사에 필요한 인력, 운영경비 등을 고려하여 조정하기로 하였습니다.

 

2. 보험사기 근절을 위한 조사·홍보 등 대응방안

 

[1] 보험사기 혐의병원에 대한 보건당국 신고현황 및 조치방안

 

□ 보험사기 혐의 병원 등에 대한 보건당국 신고현황과 처리결과를 공유하고, 의료기관의 의료법 위반행위에 대한 대응을 강화하기로 하였습니다.

 

□ 최근 보험업계는 보험사기에 대한 조사를 강화하고 혐의 병원을 수사기관에 고발하는 동시에, 환자 유인·알선, 편의제공 등 「의료법」위반에 대해서는 보건당국에도 신고하는 등 적극 대응하고 있습니다. 

 

ㅇ ’19.1월~‘22.1월 약 3년의 기간 동안, 보험업계(7개사 기준)는 병·의원의 의료법 등 위반 혐의에 대해 보건당국에 총 3,732건을 신고하였으며,

 

- 신고처 기준으로 관할 보건소 신고가 3,513건(94.1%)으로 대부분이고, 보건복지부 195건(5.2%), 심평원 19건(0.5%), 건보공단 5건(0.1%) 순입니다.

ㅇ 아울러, 신고대상 병원 기준으로는 한방병원(한의원 포함) 587건(15.7%), 안과 442건(11.8%), 치과 209건(5.6%), 요양병원 176건(4.7%) 등의 순이며,

 

- 위반 유형은 의료광고 위반 1,727건(46.3%), 비급여진료비용 미고지 818건(21.9%), 환자 부당유인·알선 334건(8.9%) 등입니다.

 

< 의료법 위반 유형 >

의료광고 위반(1,727건) : ①’전문병원‘으로 지정되지 않았음에도 해당 명칭 사용, ②수술 O만건, 수술 1위, 부작용 0% 등 과장광고    - ③수험생·군장병·직장인 할인 이벤트 등의 비급여 할인 등   비급여진료비용 미고지(818건) : 접수창구, 인터넷 홈페이지 등에 비급여 진료비용을 미게시   환자 부당유인·알선(334건) : ①수술비는 보험으로 돌려받고 별도 사례비 지급, ②숙박비, 교통비 페이백 제공 등 금전 제공   진료기록 부실·허위작성(160건) : 시술(임플란트 등) 후 타인의 치료내역으로 진료확인서 발급 등   기타(634건) : ①미신고 부대시설(물리치료실 등) 운영, ②진료기록 발급 거부, ③진료비 명세서 표준서식 미사용 등

 

□ 보건당국에 신고한 총 3,732건 중 수사의뢰 20건(0.5%). 과태료 부과 5건(0.1%) 등의 처분은 0.6%였으며, 대부분(3,440건, 92.2%)은 시정명령·행정지도 등을 통해 위법상태를 해소(예: 광고삭제)하는 것으로 종결되었습니다*.

 

 * 일선 보건소의 행정인력 부족, 코로나19 대응 여파 등에 기인한 측면

 

ㅇ 2회 이상 신고된 병원은 526개, 5회 이상 신고된 병원은 27개로서 위반행위가 반복되는 사례도 발견되었습니다.

 

□ 이에 대해, 보험사기가 공․사보험이 연계된 형태로 행해지는 만큼, 금일 보험조사협의회 논의를 통해 보건소 등이 의료법 위반 행위에 대해 실효성 있게 대응할 수 있도록 다양한 조치를 취하기로 하였습니다.

 

ㅇ 보험업계는 중요 혐의건 중심의 신고를 활성화하고 무분별한 신고를 방지하기 위해 보험협회가 보험회사와 협의하여 신고기준 등에 관한 가이드라인을 마련·운영하기로 하였습니다.

 

ㅇ 또한, 금융․보건당국은 금일 논의내용을 보건소 등과 공유하고 계속적·반복적인 의료법 위반행위를 근절하기 위해 대응을 강화해 나가는 한편, 신고가 빈번한 병·의원에 대해서는 우선적으로 현지조사를 실시하고 필요시 수사도 의뢰하기로 하였습니다.

 

[2] 백내장 수술 긴급현지조사 경과

 

□ 최근 보험금 누수 우려 등 사회적 문제로 대두한 백내장 수술에 대응하여 ｢긴급 현지조사｣를 실시하였는 바, 그 결과와 향후 대응방안에 대해 논의하였습니다.

 

ㅇ 동 ｢긴급 현지조사｣는 ’22.6.29. ~ ’22.7.9. 기간 중 복지부와 심평원 등이 14개 안과에 대해 실시하였습니다.

 

<<긴급 현지조사 개요>

ㅇ (대상) 다초점렌즈 사용 백내장수술 건수 상위 14개 안과 ㅇ (인력) 총 30명(복지부 3, 심평원 22, 건보공단 5) ㅇ (조사사항) 백내장수술 거짓청구 및 이중청구 등

 

□ 조사결과 입원료 산정기준 위반 등 부당청구, 브로커 의심 사례 등이 확인되어 조치하고, 향후 관계기관 공조하에 지속적인 모니터링을 추진하기로 하였습니다.

 

[3] 보험사기 근절 광고·홍보 실시

 

□ 보험업계는 “보험사기는 반드시 잡힌다”는 범국민적 공감대 형성과 사회적 이슈화를 위해 ‘22년 중 전방위적인 보험사기 근절 홍보*를 실시할 계획입니다.

 

 * 「보험사기방지특별법」 시행에 따른 보험사기범 처벌강화, 보험사기 신고방법 및

포상금 제도 등 홍보

 

ㅇ 보험사기 근절 포스터를 전국 유의 병·의원 및 보험대리점 등에 배포,

   젊은 층의 접근성이 높은 플랫폼(예: 유튜브·SNS)에 홍보 동영상 송출,

   SNS를 통한 보험사기 공모자 모집을 위해 주로 사용되는 검색어* 입력시 보험사기방지 역광고 노출 등 홍보방안을 다각도로 강구하기로 하였습니다.

 

 * 예: 단기알바, 고액일당, 백내장, 뒷쿵

 

ㅇ 국민 누구나 보험사기에 연루될 수 있으며 보험사기로 인한 피해자(보험료 상승)가 된다는 인식을 제고하고 보험사기 확산을 방지하기 위한 노력을 기울이기로 하였습니다. 

 

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향후 계획

 

□ 금일 논의결과를 바탕으로 심평원의 입원적정성 심사역량 확충을 위한 입법을 지원하는 한편, 현재 국회 계류중인 ｢보험사기방지 특별법｣ 개정안*의 통과를 위한 지원 노력도 병행하기로 하였습니다.

 

 * 현재 정무위에 이주환 의원안, 윤창현 의원안 등 9개의 개정안이 계류중

 

ㅇ 또한, 보험조사협의회 실무회의 등을 통해 보험사기와 관련한 최신 동향을 면밀히 모니터링하고, 실효성 있는 보험사기 방지 방안을 지속 발굴하고 논의해 나가기로 하였습니다.

“이 자료는 금융위원회의 보도자료를 전재하여 제공함을 알려드립니다.”