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[보도자료] 보험사기로 인한 보험금 누수로국민들께서 보험료 상승 등의 부담을 지지 않도록 「보험사기방지 인프라 확충」과 「보험사기 조사 강화」 등을 적극 추진해 나가겠습니다. - ’22년 제1차 보험조사협의회 회의 개최 -

2022.09.14 금융위원회

 

주요 내용

 

금융위원회는 유관기관이 참여한 「보험조사협의회」를 개최하여 아래사항을 논의


(입원적정성 심사비용 지원) 심사 적체와 심사처리 지연 문제 등을 개선하기 위해 건강보험심사평가원입원적정성 심사비용을 심사의뢰기관인 수사기관(경찰청)에서 지원하기로 하고, 「보험사기방지 특별법에 근거를 마련하여 추진하기로 함

 

(보험사기 대응현황 점검 및 조치방안 모색) 보험사기 혐의병원에 대한 보건당국 신고 및 처분 현황, 보험사기 근절 캠페인 추진계획 등을 점검하고 향후 유관기관간 협력 및 대응체계를 더욱 공고히 해나가기로 함

 

- 금융․보건당국은 계속적·반복적인 의료법 위반행위근절하기 위해 대응을 강화하는 한편, 신고가 빈번한 병원에 대해서는 우선적으로 현지조사를 실시하고 필요시 수사도 의뢰하기로 함


 


1

 

회의 개요

 

□ ’22.9.14.(수), 금융위원회보건복지부, 경찰청, 금융감독원, 건강보험공단(이하 건보공단), 건강보험심사평가원(이하 심평원), 보험연구원보험협회 등과 함께 「보험조사협의회」를 개최하여,

 

ㅇ 심평원의 입원적정성 심사비용 부담방안유관기관간 공조강화 방안을 논의하고, 보험사기 근절을 위한 대응현황을 점검하고 향후 조치방안논의하였습니다.

 

· 일시 / 장소 : ‘22.9.14.(수) 10:00~11:00 / 영상회의

 

· 참석기관 : (정    부) 금융위(금융산업국장 주재), 보건복지부, 경찰청

              (유관기관) 금감원, 건강보험공단, 국민연금공단, 근로복지공단, 심사평가원, 신용정보원, 보험개발원

              (전 문 가) 보험연구원

              (보험업계) 생·손보협회

 

 

2

 

주요 논의내용


1. 심사평가원 입원적정성 심사비용 지원방안

 

입원적정성 심사는 보험사기 사건에 대한 수사과정에서 피보험자의 입원이 적정했는지를 심사*하는 제도로서, 「보험사기방지 특별법」 제정(‘16)으로 수사기관심평원에 의뢰하여 수행하고 있습니다.

 

 * 허위·과다 입원이 의심되는 경우 입원에 의한 보험금 수령이 타당했는지 의료기록에 기반하여 심사하여 심사결과를 법원에 증거로 제출

 

ㅇ 다만, 심평원의 한정된 인력과 예산 대비 과다한 심사의뢰가 집중됨에 따라 심사 적체와 심사처리 지연 문제가 언론․국회에서 지적되어 왔으며, 보험사기 조사건강보험 재정을 사용한다는 문제도 제기되었습니다*.

 

 * ’21년 국정감사시 윤주경 의원(국민의힘), 심평원의 입원적정성 심사 관련 개선 필요성 제기

 

< 입원적정성 심사업무 관련 1인당 처리건수 추이 >

구 분

2017년

2018년

2019년

2020년

처리건수(건)

12,222

17,128

10,577

18,711

직원수(명)

21

20

19

20

1인당 처리건수(건)

582

856

557

936

 

금융위원회경찰청, 심평원은 그간의 실무협의와 금일 논의를 통해 「향후 심사의뢰기관인 수사기관(경찰청)입원적정성 심사에 소요되는 비용기관의 예산으로 지원」 하기로 하였습니다.

 

ㅇ 이를 위해 수사기관의 입원적정성 심사비용 지원근거를 「보험사기방지특별법」에 마련하는 입법지원하고, 수사기관의 지원 예산규모 등은 입원적정성 심사에 필요한 인력, 운영경비 등을 고려하여 조정하기로 하였습니다.

 

2. 보험사기 근절을 위한 조사·홍보 등 대응방안

 

[1] 보험사기 혐의병원에 대한 보건당국 신고현황 및 조치방안

 

□ 보험사기 혐의 병원 등에 대한 보건당국 신고현황처리결과공유하고, 의료기관의 의료법 위반행위에 대한 대응을 강화하기로 하였습니다.

 

□ 최근 보험업계는 보험사기에 대한 조사를 강화하고 혐의 병원을 수사기관에 고발하는 동시에, 환자 유인·알선, 편의제공 등 「의료법위반에 대해서는 보건당국에도 신고하는 등 적극 대응하고 있습니다. 

 

’19.1월~‘22.1월 약 3년의 기간 동안, 보험업계(7개사 기준)는 병·의원의 의료법 등 위반 혐의에 대해 보건당국에 총 3,732건신고하였으며,

 

- 신고처 기준으로 관할 보건소 신고가 3,513건(94.1%)으로 대부분이고, 보건복지부 195건(5.2%), 심평원 19건(0.5%), 건보공단 5건(0.1%) 순입니다.


ㅇ 아울러, 신고대상 병원 기준으로는 한방병원(한의원 포함) 587건(15.7%), 안과 442건(11.8%), 치과 209건(5.6%), 요양병원 176건(4.7%) 등의 순이며,

 

- 위반 유형의료광고 위반 1,727건(46.3%), 비급여진료비용 미고지 818건(21.9%), 환자 부당유인·알선 334건(8.9%) 등입니다.

 

< 의료법 위반 유형 >

의료광고 위반(1,727건) : 전문병원‘으로 지정되지 않았음에도 해당 명칭 사용, 수술 O만건, 수술 1위, 부작용 0% 등 과장광고

 

 - 수험생·군장병·직장인 할인 이벤트 등의 비급여 할인

 

비급여진료비용 미고지(818건) : 접수창구, 인터넷 홈페이지 등에 비급여 진료비용미게시

 

환자 부당유인·알선(334건) : 수술비는 보험으로 돌려받고 별도 사례비 지급, 숙박비, 교통비 페이백 제공금전 제공

 

진료기록 부실·허위작성(160건) : 시술(임플란트 등) 후 타인의 치료내역으로 진료확인서 발급 등

 

기타(634건) : 미신고 부대시설(물리치료실 등) 운영, 진료기록 발급 거부, 진료비 명세서 표준서식 미사용 등

 

□ 보건당국에 신고한 총 3,732건 중 수사의뢰 20건(0.5%). 과태료 부과 5건(0.1%) 등의 처분은 0.6%였으며, 대부분(3,440건, 92.2%)은 시정명령·행정지도 등을 통해 위법상태를 해소(예: 광고삭제)하는 것으로 종결되었습니다*.

 

 * 일선 보건소의 행정인력 부족, 코로나19 대응 여파 등에 기인한 측면

 

2회 이상 신고된 병원은 526개, 5회 이상 신고된 병원은 27개로서 위반행위가 반복되는 사례도 발견되었습니다.

 

□ 이에 대해, 보험사기가 공․사보험이 연계된 형태로 행해지는 만큼, 금일 보험조사협의회 논의를 통해 보건소 등이 의료법 위반 행위에 대해 실효성 있게 대응할 수 있도록 다양한 조치를 취하기로 하였습니다.

 

ㅇ 보험업계는 중요 혐의건 중심신고를 활성화하고 무분별한 신고를 방지하기 위해 보험협회가 보험회사와 협의하여 신고기준 등에 관한 가이드라인을 마련·운영하기로 하였습니다.

 

ㅇ 또한, 금융․보건당국은 금일 논의내용을 보건소 등과 공유하고 계속적·반복적인 의료법 위반행위근절하기 위해 대응을 강화해 나가는 한편, 신고가 빈번한 병·의원에 대해서는 우선적으로 현지조사를 실시하고 필요시 수사도 의뢰하기로 하였습니다.

 

[2] 백내장 수술 긴급현지조사 경과

 

□ 최근 보험금 누수 우려 등 사회적 문제로 대두한 백내장 수술에 대응하여 「긴급 현지조사」를 실시하였는 바, 그 결과와 향후 대응방안에 대해 논의하였습니다.

 

ㅇ 동 「긴급 현지조사」는 ’22.6.29. ~ ’22.7.9. 기간 중 복지부와 심평원 등이 14개 안과에 대해 실시하였습니다.

 

<<긴급 현지조사 개요>


ㅇ (대상) 다초점렌즈 사용 백내장수술 건수 상위 14개 안과

ㅇ (인력) 총 30명(복지부 3, 심평원 22, 건보공단 5)

ㅇ (조사사항) 백내장수술 거짓청구 및 이중청구 등


 

□ 조사결과 입원료 산정기준 위반부당청구, 브로커 의심 사례 등이 확인되어 조치하고, 향후 관계기관 공조하지속적인 모니터링을 추진하기로 하였습니다.

 

[3] 보험사기 근절 광고·홍보 실시

 

□ 보험업계는 “보험사기는 반드시 잡힌다”범국민적 공감대 형성사회적 이슈화를 위해 ‘22년 중 전방위적인 보험사기 근절 홍보*를 실시할 계획입니다.

 

 * 「보험사기방지특별법」 시행에 따른 보험사기범 처벌강화, 보험사기 신고방법 및

포상금 제도 등 홍보

 

보험사기 근절 포스터전국 유의 병·의원보험대리점 등에 배포,

   젊은 층의 접근성이 높은 플랫폼(예: 유튜브·SNS)에 홍보 동영상 송출,

   SNS를 통한 보험사기 공모자 모집을 위해 주로 사용되는 검색어입력시 보험사기방지 역광고 노출 등 홍보방안을 다각도로 강구하기로 하였습니다.

 

 * 예: 단기알바, 고액일당, 백내장, 뒷쿵

 

국민 누구나 보험사기에 연루될 수 있으며 보험사기로 인한 피해자(보험료 상승)가 된다는 인식을 제고하고 보험사기 확산을 방지하기 위한 노력을 기울이기로 하였습니다. 


 

3

 

향후 계획

 

□ 금일 논의결과를 바탕으로 심평원의 입원적정성 심사역량 확충을 위한 입법을 지원하는 한편, 현재 국회 계류중인 「보험사기방지 특별법」 개정안*통과를 위한 지원 노력도 병행하기로 하였습니다.

 

 * 현재 정무위에 이주환 의원안, 윤창현 의원안 등 9개의 개정안이 계류중

 

ㅇ 또한, 보험조사협의회 실무회의 등을 통해 보험사기와 관련한 최신 동향을 면밀히 모니터링하고, 실효성 있는 보험사기 방지 방안을 지속 발굴하고 논의해 나가기로 하였습니다.

“이 자료는 금융위원회의 보도자료를 전재하여 제공함을 알려드립니다.”

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