< 요약본 >

  보건복지부는 12월 27일(금) 14시에 2024년 제25차 건강보험정책심의위원회(이하 ‘건정심’, 위원장 : 박민수 제2차관)를 개최하였다.

  건정심은 이번 회의에서 ▲치과분야 보장성 확대를 의결하고, ▲건강보험 시범사업 성과평가, ▲건강보험 시범사업 관리체계 개선방안, ▲의료비용분석위원회 활동결과 보고 등을 논의하였다.

  이번 위원회 의결에 따라 건강보험 적용되는 치과 임플란트 보철재료가 기존 비귀금속도재관(PFM Crown)에서 지르코니아까지 확대되어 어르신들의 치과임플란트 선택권이 확대되고, 현재 5세에서 12세까지만 건강보험 적용되는 치아 우식 검사(정량광형광기를 이용한 검사)가 15세 이하로 확대*되어 소아·청소년의 구강 건강 향상에 기여할 것으로 기대된다.

  * 연령 확대(5세~12세 → 15세 이하), 실시 간격 단축(구강당 1회/6개월 → 1회/3개월)

  이번 건정심에서는 2024년 12월에 시행기간이 도래하는 건강보험 시범사업* 13건에 대한 성과평가 결과와 연장여부를 검토하였으며,「상급종합병원 심층진찰 수가 시범사업」및「중증소아 재택의료 시범사업」 등 12개 시범사업은 3년간 연장 운영하기로 하였고,「정신질환자 지속 치료 지원 시범사업」은 일부 본사업으로 전환키로 하였다. 

  * 「보건의료기본법」 제44조에 근거하여 운영되며, 새로운 보건의료제도 시행 전 사업의 효과성, 타당성 등을 검증하고 최적의 사업모형을 개발하기 위해 실시

  이번 건정심에서는 건강보험의 다양한 제도 및 보상강화 방안 도입을 위한 건강보험 시범사업 관리체계 개선방안도 논의하였으며, 건강보험 시범사업 신규도입 평가기준을 강화하고, 중간보고 및 성과평가 기준을 마련하여 보다 내실있게 시범사업을 운영할 예정이다. 

  또한, 이번 건정심에서는 신속하고 합리적인 수가 조정체계를 마련하기 위한 건정심 산하 의료비용분석위원회* 활동 결과를 보고하였다. 이번 위원회 활동을 통해 비용 기반 수가 조정 인프라를 구축하기 위한 의료비용 조사분석을 처음 시행하여 그 결과를 보고하였으며, 이를 기반으로 상대가치 개편 주기를 단축(5~7년 → 2년)하여, 정기적이고 체계적인 수가 조정체계를 정립해 나갈 계획이다.

  * 의료비용 자료를 건강보험 정책 결정에 활용할 수 있도록 검증·개선을 위해 운영 중인 건정심 산하 위원회(‘21.10월~)

< 상세본 > 

건정심에서 논의된 각 안건의 주요 내용은 다음과 같다.

< 치과 분야 보장성 확대 >

□ 보건복지부는 현재 65세 이상을 대상으로 급여 적용(1인당 2개) 중인 치과임플란트의 보철재료를 확대하고, 정량광형광기를 이용한 치아우식검사의 급여적용 기준을 확대하기로 했다. 

 ○ 현재 급여 적용되는 치과 임플란트의 경우 65세 이상 부분무치악 환자를 대상으로 (1인당 2개), 악골 내에 분리형 식립재료로 비귀금속도재관(PFM Crown) 보철수복으로 시술한 경우에만 건강보험이 적용되고 있으나, 임플란트 보철재료가 기존 PFM Crown에서 지르코니아로 점차 전환되고 있는 점을 고려하여, 지르코니아 보철 재료도 건강보험으로 적용하기로 결정하였다.

 ○ 또한, ‘정량광형광기를 이용한 치아우식 검사*’의 경우 현재 5세 이상에서 12세 이하, 구강당 6개월 간격으로 1회 급여 적용되고 있으나 ▲유치 시기의 경우 구강 관리 능력이 낮고 ▲젖병 수유 등으로 치아우식 발생 가능성이 높은 점 ▲5세 미만의 경우 방사선 촬영이 불가능한 경우가 많지만 해당 검사의 경우 방사선이 아닌 가시광선을 이용하는 점▲초기 우식 진단 보조 및 모니터링에 유용한 점 등을 고려하여 급여 적용 연령을 15세 이하로 확대하고, 실시 간격도 3개월에 1회로 확대하기로 하였다. 

    * 치아우식증 (의심)환자를 대상으로 가시광선을 치아에 조사하여, 치아우식에 의한 형광소실 정도를 측정하여 치아우식증 진단 보조 및 진행여부를 모니터링하는 검사

□ 보건복지부는 “치과 임플란트 보철 재료 확대를 통해, 65세 이상 어르신들의 임플란트 보철 선택권이 확대되고, 현재 5세에서 12세까지 건강보험 적용 중인 치아 우식 검사의 기준 또한 확대되어 소아·청소년의 구강 건강 향상에 기여할 것으로 기대된다.” 라고 밝혔다. 

< 건강보험 시범사업* 성과평가 >

□ 보건복지부에서는 2024년 12월에 종료되는「상급종합병원 심층진찰 수가 시범사업」과「중증소아 재택의료 시범사업」등 12건을 2027년 12월까지 3년 연장하고,「정신질환자 지속 치료 지원 시범사업」중 ‘급성기 치료 활성화 시범사업’은 본사업으로 전환하기로 하였으며, 각 시범사업의 주요 내용은 아래와 같다. 

    * 「보건의료기본법」 제44조에 근거하여 운영되며, 새로운 보건의료제도 시행 전 사업의 효과성, 타당성 등을 검증하고 최적의 사업모형을 개발하기 위해 실시

 <건강보험 시범사업 관리체계 개선방안 >

□ 보건복지부는「보건의료기본법」제44조 및 관련 훈령*에 따라 운영하고 있는 ‘건강보험 시범사업’에 대한 개선 방안을 마련·시행 예정이라고 밝혔다.

    * ①「보건의료기본법」제44조(보건의료시범사업)국가와 지자체는 새로운 보건의료제도를 시행하기 위해 필요하면 시범사업을 실시할 수 있다. ②「건강보험 시범사업 추진절차 및 평가에 대한 훈령」(보건복지부 훈령 제120호, ’18.12.26.)

 ○ ’24년 11월 기준 46개의 건강보험 시범사업을 운영 중이며, 제2차 국민건강보험 종합계획(’24.2.4. 발표) 등에 따라 시범사업은 점차 증가할 것으로 예상되고 있어, 건강보험 시범사업을 보다 체계적으로 관리하고자 이번 개선안을 마련하였다. 

 ○ 우선, 시범사업 도입 시의 평가기준표 및 사업 종료시의 성과평가 기준표 신설을 통해 사업 신설 및 사업 종료·연장 기준을 명확히하고, 중간 보고 신설 및 재정 지출 모니터링 체계 구축 등을 통해 시범사업을 체계적으로 관리할 예정이다. 또한, 그간 각 시범사업별로 본인부담률을 별도로 정하여 운영하였으나, 법정 본인부담률을 원칙으로 정하고 시범사업심의위원회에서 달리 정할 필요가 있다고 인정하는 경우 예외 적용하기로 하였다. 

□ 보건복지부는 “향후, 국민건강향상을 위해 다양한 건강보험 시범사업을 도입·운영할 예정이며, 이번 관리체계 개선안을 통해 시범사업을 더욱 효율적이고 내실있게 운영하겠다”라고 밝혔다. 

 < 의료비용분석위원회 활동 결과 보고 >

□ 보건복지부는 비용기반 수가 조정을 통해 수가 불균형을 해소하기 위한 ’24년 의료비용분석위원회* 활동 결과를 보고하였다.

   * 의료비용 자료를 건강보험 정책 결정에 활용할 수 있도록 검증·개선을 위해 운영 중인 건정심 산하 위원회(‘21.10월~)

 ○ 이번 위원회 활동을 통해 비용에 기반한 수가 조정 인프라를 구축하기 위한 의료비용 조사분석(77개 종합병원)을 처음 시행하였으며, 그 결과*를 보고하였다. 

    * 입원료 등 기본진료, 수술·처치는 상대적 저보상, 검체·영상 검사는 고보상 영역 등

 ○ 올해 초 시행한 제3차 상대가치 개편(’24.1월)을 통해 입원료 및 수술·처치료는 인상하고, 검체·영상 검사에 대한 가산을 폐지하여 수가 불균형을 일부 개선한 바 있으며, 앞으로 의료현장을 반영한 신속한 수가 조정을 위해 개편 주기를 단축(5~7년→2년)하기로 결정하였다.

□ 보건복지부는 “이번 위원회 활동을 통해 비용 기반 수가 조정 인프라를 구축했다”라며, “향후 대상 기관을 확대하고 비용조사체계를 지속적으로 보완하여 정기적이고 체계적인 수가 조정체계를 확립할 수 있을 것으로 기대한다”라고 밝혔다.