9월부터 양성자치료, 초음파 등 보험 적용 확대

박근혜정부‘생애주기별 맞춤형 복지’｢4대 중증질환 보장 강화｣ 세부과제
보건복지부(장관 문형표)는 박근혜 정부의 ‘생애주기별 맞춤형 복지체계’의 하나인 ‘4대 중증질환 보장강화 계획’에 따라, 9월 1일부터 암환자의 양성자 치료와 4대 중증질환 의심시 초음파검사 등 4항목에 대해 건강보험을 확대하였으며,
금번 건강보험 확대 조치로 최소 연간 123만명의 환자가 혜택을 받을 것이라고 밝혔다.

<건강보험 급여 확대 내용>

<건강보험 급여 확대 내용>

대상 질환 (연간 환자수)	항목명	적용 대상 확대 내용	환자 부담
소아암, 성인 뇌종양 등 (390～780명)	양성자 치료	(기존) 소아 뇌종양‧두경부암 → (확대) 소아 종양 전체, 성인 뇌종양‧두경부암 등	18∼31백만원 → 1∼1.5백만원
4대 중증질환 (120～240만명)	초음파검사	(기존) 4대 중증질환 진단자 → (확대) 의심되어 실시한 경우 1회 보험 적용	21만원 → 1.4∼4.4만원 (복부초음파 기준)
식도암‧간담도암 등 (2천명)	장관 및 담도 금속스텐트	(기존) 평생 2개 → (확대) 개수에 제한없이 사용	53∼73만원 → 2.7∼3.7만원
갑상선암 (3만명)	액상 흡인 세포병리검사	(기존) 영상검사 이상 있는 폐병변 → (확대) 영상검사 이상 있는 갑상선결절도 인정	3.5만원 → 2.1만원

“양성자 치료”는 그동안 만 18세 미만 소아 뇌종양‧두경부암 등에서만 건강보험을 적용받았으나, 9월부터는 소아암 전체와 성인의 뇌종양‧식도암‧췌장암 등에도 건강보험을 적용받게 된다.
양성자 치료는 방사선 치료의 부작용을 낮추고 효과적으로 치료할 수 있는 최신 의료기술이지만, 1～3천만원 이상의 고액비용으로 인해 급여 확대 요구가 큰 치료법이었다.
* 양성자 치료(Proton therapy) : 목표 지점에 도달해서야 방사선을 방출하는 양성자선의 특징을 이용하여 정상 조직을 효과적으로 보호하는 치료법
금번 보험 확대로 인해 안전한 방사선 치료를 시행할 필요가 있는 소아 등 암환자 390～780여명의 의료비 부담이 18～31백만원에서 1～1.5백만원으로 크게 낮아질 전망이다.
이와 함께 암, 심장․뇌혈관, 희귀난치질환 등 4대 중증질환자의 초음파 검사에 대해서도 건강보험 범위가 대폭 확대된다.
기존에는 4대 중증질환으로 진단된 이후에만 보험이 적용되었으나 (추적모니터링 등), 9월부터는 4대 중증질환이 의심되어 초음파검사를 실시하는 경우에도 1회에 한하여 보험을 적용받게 된다.
4대 중증질환 초음파검사에 대해 ’13.10월부터 급여화하였으나 질환 진단 이후에 한하여 적용되어서, 정작 질환 의심시 진단 과정에 대해서는 보험 적용이 되지 않고 고액 검사료(약10만원～40여만원)가 부과되는 문제가 있었다.
초음파 검사는 진단 초기에 실시하는 매우 기본적인 검사인만큼 이러한 문제를 해결하기 위해 9월부터는 4대 중증질환으로 진단되기 전 의심시 실시한 경우 1회에 한하여 건강보험을 적용받을 수 있게 되고, 복부초음파의 경우 최대 21만원이었던 환자 부담이 1.4～4.4만원 수준으로 낮아지게 된다.
다만, 지나치게 초음파 검사가 남용되는 문제를 방지하기 위해 진단과정 1회(에피소드)당 1번에 한해 보험을 적용하기로 하였으며, 향후 초음파 실시 및 청구현황을 모니터링하며 보험 횟수의 추가 확대 여부를 검토할 예정이다.
이와 함께 복지부는 의료현장에서 초음파 보험 범위에 대해 혼선을 방지하고 의료진이 세부적으로 판단할 수 있도록 적용 사례를Q&A로 만들어 게시하였다고 밝혔다. (붙임 참조)
또한, 식도암‧간담도암 등에서 사용되는 “금속스텐트”와 암세포 진단을 위한 “액상 흡인 세포병리검사”도 건강보험 적용이 확대된다.
“금속스텐트”는 평생 2개까지만 건강보험이 적용되었으나, 말기암환자에서 주로 사용되며, 암으로 인한 협착 부위를 넓혀 증상을 완화*시키기 때문에 앞으로는 개수에 제한 없이 적용하기로 하였다.
* 식도암‧대장암 등으로 위장관이 막혀 음식물 섭취가 어렵거나, 간담도암 등으로 담도가 막힌 경우 시술하여 음식 섭취를 가능하게 하고, 통증 및 불편감을 감소
“액상 흡인 세포병리검사”는 영상검사에서 폐암 등 폐병변을 의심할 경우에만 건강보험이 적용되었으나, 앞으로는 갑상선결절이 있을 경우에도 적용하여 갑상선암 진단의 정확도를 높일 전망이다.
* 특수용액 및 자동화 장비를 이용하여 진단에 방해가 되는 성분(혈액, 점액 등)이 제거된 균일한 세포군을 얻어 진단하는 세포 병리학적 검사법
보건복지부는 금번 급여기준의 확대로 연간 1,034～1,852억원의 보험재정이 소요될 예정이며, 시행을 위한 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」 고시 개정을 마무리하였다고 밝혔다.
* 보건복지부 홈페이지(www.mw.go.kr→정보→법령정보→훈령/예규/고시/지침) 참조
<붙임> 초음파 급여기준 확대 적용 사례