2020년 제13차 건강보험정책심의위원회 개최 (7.24)
 

▣ 눈 초음파 검사 및 안과분야 질환 항목 급여화 추진 (‘20.9~) ▣ 류마티스 관절염 조기 진단을 위한 항CCP항체검사와 혈액조혈질환 검사(3종) 급여화 추진 (‘20.9~) ▣ 다발성 경화증 치료제인 ’마벤클라드정‘에 신규 건강보험 적용 (‘20.8~) ▣ 현재 건강보험 적용 중인 면역항암제 ‘티쎈트릭주(비소세포폐암, 요로상피암 치료제)‘의 건강보험 사용범위 확대(소세포폐암) 적용 (‘20.8~) ▣ 콜린알포세레이트 의약품 급여적정성 재평가에 따라 임상적 유용성에 대한 근거가 부족한 치매 외 질환을 선별급여로 전환(본인부담률 30%→80%) (‘20.8~) ▣ 첩약 건강보험 적용 시범사업 실시(3개 질환 대상) ('20.10~)

 
 

□ 보건복지부(장관 박능후)는 7월 24일(금) 2020년 제13차 건강보험정책심의위원회(이하 ‘건정심’, 위원장 : 김강립 차관)를 열어, △눈 초음파 등 안과질환 검사 건강보험 적용, △류마티스 관절염, 혈액조혈 검사 비급여의 급여화 추진, △신약 등재 및 급여기준 확대, △의약품 급여적정성 재평가 추진결과, △첩약 건강보험 적용 시범사업 추진에 대하여 보고 받았다고 밝혔다.
□ 각 안건의 주요 내용은 다음과 같다.
< 눈 초음파 등 안과질환 검사 건강보험 적용 >
□ 오는 9월부터 눈 질환이 의심되는 경우나 백내장과 녹내장 수술 전에 실시하던 눈 초음파 등 검사 비용이 절반 이하로 줄어든다.
 ○ 초음파를 이용한 ▲안구·안와검사, 백내장 수술 시 삽입할 인공수정체의 도수를 결정하기 위한 ▲계측검사, 녹내장 진단 및 치료 시에 각막 두께를 측정하는 ▲초음파각막두께측정검사 등에 대해 건강보험 적용 범위가 전면 확대된다.
    * (안구) 눈 안에 공 모양으로 박혀 있는 기관, 시각정보를 수집하여 뇌로 전달
    * (안와) 머리뼈 속 안구가 들어있는 공간, 뼈로 둘러싸여 눈 주위 근육·혈관·신경 등이 위치
 ○ 이와 같은 검사들은 망막질환이나 녹내장 등을 진단하고 치료방법을 결정하거나, 백내장 수술을 하기 위해서는 필수적인 검사이지만
   - 그간에는 4대 중증질환 환자 등*에게만 보험이 적용되었고, 그 외에는 환자가 검사비 전액을 부담해야 하고 의료기관별로 가격도 달라 부담이 큰 분야였다.
     * 4대 중증질환 의심자(1회) 및 확진자(무제한), 신생아 중환자실 환자에게 시행한 경우에만 건강보험 적용
 ○ 9월 1일부터는 건강보험 적용 범위가 대폭 확대되어, 안구·안와에 질환이 있거나 질환이 의심되는 경우 안구·안와 초음파 검사에 건강보험을 1회 적용한다.
   - 또한 고위험군 질환자*에게는 검사를 추가 1회 인정하고, 그 외에 경과관찰이 필요한 경우에도 건강보험을 적용한다 (본인부담률 80%).
     * 매체 혼탁으로 안저 관찰이 어려운 급성 후유리체박리, 급성 망막박리, 맥락막박리, 유리체출혈, 포도막염
   - 아울러 백내장 수술 시 시행하는 계측검사도 건강보험을 1회 적용하고, 진료상 반드시 필요한 경우에는 1회 추가로 인정한다.
□ 이번 건강보험 적용 확대로 눈 초음파 검사 등으로 인한 의료비 부담이 큰 폭으로 경감될 것으로 예상된다
 ○ 안구·안와검사는 평균 비급여 관행가격이 의료기관 종별에 따라 9만2000원에서 12만8000원 수준이었으나 보험적용 이후에는 본인 부담이 외래 기준 2만2700원(의원) ~ 4만5500원(상급 종합병원) 수준으로 경감된다.
 ○ 노인층에서 많이 발생하는 백내장 수술 전 계측 초음파 검사는 비급여 관행가격이 의료기관 종별에 따라 평균 7만5000원 ~ 12만3000원 수준이며, 그간 이를 환자가 전액 부담하고 있었다.
   - 앞으로 건강보험이 적용되면 본인 부담은 외래 기준 2만700원(의원)에서 4만1600원(상급 종합병원) 수준으로 경감된다.
   - 계측 레이저 검사의 경우는 평균 비급여 관행가격이 9만6000원 수준이었으나, 보험적용 이후에는 본인부담이 외래 기준 2만5600원(의원)에서 5만1500원(상급 종합병원) 수준으로 경감된다.
□ 그 외에 안과 질환에 적용되는 인도시아닌안저혈관조영술, 형광전안부혈관조영술, 인조안구체 치료재료에 대해서도 건강보험이 적용되어 환자 부담이 대폭 완화될 것으로 보인다.
    * (인도시아닌안저혈관조영술) 맥락막 혈관의 순환상태 확인(비급여 17만7000원→ 본인부담 3만4000원)
    * (형광전안부혈관조영술) 전안부 종양, 각막이식 거부반응의 조기진단(본인부담 1,370원)
    * (인조안구체) 안구적출 후 안와삽입물(비급여 100만 원 → 본인부담 18만 원)(상급 종합병원 기준)
□ 이번 조치에 따라 연간 약 100만 명에서 150만 명이 혜택을 받을 것으로 전망된다.
 ○ 보건복지부 김강립 차관은 “눈 초음파 검사는 고령화에 따라 어르신들께 빈번하게 발생하는 녹내장, 백내장 수술 등을 위해 필수적으로 시행되는 의료 행위로서, 건강보험 적용을 통해 많은 어르신들이 의료비 경감 혜택을 누릴 수 있을 것”이라고 밝혔다.
< 류마티스 관절염, 혈액조혈 검사 비급여의 급여화 추진 >
□ 건강보험 보장성 강화대책 후속 조치로 류마티스 관절염 조기 진단을 위한 항CCP항체검사와 혈액조혈질환 검사 3종에 대하여 건강보험이 적용된다.
 ○ 우선 류마티스 관절염 조기진단에 유용한 항CCP항체 검사를 필수급여로 건강보험을 적용하여 150만 명*이 혜택을 볼 것으로 예상된다.
    * 추정 연간 실시 빈도
   - 이 검사는 비급여로 4만6000원 비용을 부담하였으나, 건강보험 적용으로 7,000원(병원 외래기준) 내외 비용만 부담하면 된다.
<항CCP항체 검사 건강보험 적용>
 

항목	사용목적	급여 여부	관행가	환자본인부담
항CCP 항체(IgG) (의료행위)	류마티스 관절염 조기진단	필수	4만6000원	7,000원

 
 
 
 
* 보험적용가격, 환자본인부담 : 병원 외래 기준
 ○ 이와 함께 혈액조혈 관련 희귀질환의 진단을 위한 검사 3종을 필수급여로 건강보험을 적용한다.
   - 혈전성 혈소판감소성자반증 질환의 확진 및 감별진단을 위한 ADAMTS-13 활성도 검사[웨스턴블롯]가 비급여로 10만7000원 비용 부담이 발생하였으나, 건강보험 적용으로 7,000원(상급종합병원 외래기준) 내외 비용만 부담하면 된다.
   - 유전성 혈관부종 진단을 위한 C1 불활성인자 검사가 비급여로 7만1000원 비용 부담이 발생하였으나, 건강보험 적용으로 2,000원(상급종합병원 외래기준) 내외 비용만 부담하면 된다.
   - 용혈빈혈 감별진단을 위한 글리세롤 융해시간 측정 검사가 비급여로 5,000원 검사비 비용 부담이 발생하였으나, 건강보험 적용으로 465원(상급종합병원 외래기준)으로 줄어들게 된다.
<혈액조혈질환 진단검사 건강보험 적용>
 

항목	사용목적	급여 여부	관행가	보험적용 가격	환자 본인부담
ADAMTS-13 활성도검사 [웨스턴블롯] (의료행위)	혈전성 혈소판감소성 자반증 질환 감별진단 검사	필수	10만7000원	7만4000원	7,000원
C1 불활성인자 (의료행위)	C1 inhibitor 결핍에 의한 유전성 혈관부종을 진단하는 검사	필수	7만1000원	2만4000 원	2,000원
글리세롤 융해시간 측정 (의료행위)	용혈빈혈이 의심되는 경우 지중해빈혈과 이상혈색소증을 감별 진단하는 검사	필수	5,000원	4,654원	465원

 
 
 
 

  * 보험적용가격, 환자본인부담 : 상급종합병원 외래 기준(희귀질환자 산정특례)
 ○ 이러한 보험 적용을 통해 환자들의 의료비 부담이 1/6~1/35 이하 수준으로 줄어드는 효과와 함께
   - 류마티스 관절염, 혈액조혈질환 환자들의 정확한 진단에 도움이 될 것으로 기대된다.
< 신약 등재 및 사용범위 확대>
□ 국민건강보험공단과 협상이 이뤄진 다발성 경화증 치료제인 ‘마벤클라드(머크(주))’의 요양급여대상 여부에 대해 의결하였다.
□ 이번 의결로 재발(再發) 이장성(弛張性) 다발성 경화증* 치료제의 건강보험 적용이 가능해져 신약 치료 접근성을 높이고 환자의 진료비 부담을 줄일 수 있게 되었다.
   * 다발성경화증은 뇌·척수 등 중추신경계에 염증이 생겨 통증과 마비를 일으키고 반복된 재발로 비가역적인 신경 손상이 축적되어 장애가 남는 자가면역성 희귀질환
 

[약제 정보 및 환자부담 완화 사례]   ㅇ 마벤클라드정((성분명 : Cladribine) - “재발(再發) 이장성(弛張性) 다발성 경화증 치료”에 허가받은 주사제로 상한금액은 210만5109원/정   ·비급여 시 1년 투약비용(제약사 최초 신청가 기준) 약 3,500만 원 → 건강보험 적용에 따른 1년 투약비용 환자부담 약 250만 원(산정특례 상병으로 본인부담10% 적용) 수준으로 경감

 
 
 

□ 한편 2018년 1월부터 “이전 백금기반 화학요법에 실패한 비소세포폐암”, “백금기반 화학요법제 치료에 실패한 국소 진행성 또는 전이성 요로상피암” 치료시 건강보험이 적용되고 있는 면역항암제 ‘티쎈트릭주((주)한국로슈)’의 건강보험 사용범위 확대*에 대해서도 의결하였다.
    * 확장병기의 소세포폐암 1차 치료로서 카보플라틴, 에토포시드와의 병용하는 요법
□ 보건복지부는 ”「약제 급여 목록 및 급여 상한금액표」고시를 개정하여 8월 1일부터 마벤클라드(다발성경화증)의 건강보험 신규 적용 및 티쎈트릭주(소세포암)의 사용범위 확대가 가능할 수 있도록 할 계획“이라고 밝혔다.
< 의약품 급여적정성 재평가 추진 결과 >
□ 콜린알포세레이트 성분 의약품(뇌대사 개선제)에 대한 급여 적정성 재평가에 따라 건강보험 급여기준이 조정된다.
 ○ 이 의약품의 효능은 ①뇌혈관 결손에 의한 2차 증상 및 변성 또는 퇴행성 뇌기질성 정신증후군에 따른 기억력 저하와 착란, 집중력 감소 등 ②감정 및 행동변화 ③노인성 가성우울증으로,
 ○ 임상적 유용성에 대한 근거가 있는 치매 관련 질환(효능효과1의 치매질환)은 급여를 유지하고, 근거가 부족한 그 외 질환은 선별급여로 전환하며(본인부담률 30%→ 80%)
   - 3년 후 선별급여에 대한 요양급여의 적정성을 재평가할 계획이다.
□ 콜린알포세레이트 성분 의약품은 청구금액 증가율이 높으나 임상적 근거에 대해 사회적 논란이 있고 주요 외국에서 건강기능식품으로 판매하고 있어,
     * 등재현황: ’07년 등재, ’20.5월 기준 232개 품목 등재
     * 청구현황: ’16년 1,676억 원(98만 명) → ’19년 3,525억 원(185만 명), 3년 평균 증가율 약 28%
 ○ 국회와 시민단체 등에서 의약품 오남용 및 보험급여 적정성에 대해 문제를 지속 제기해왔다.
□ 이에 따라 보건복지부와 건강보험심사평가원은 전문가위원회를 설치, 공청회 등을 통해 재평가 대상 선정 및 평가기준을 마련하고,
     * 약제급여평가위원회 산하 약제사후평가소위원회
 
 

·대상 선정기준: ①청구현황(청구금액 및 증가율), ②제외국 허가·급여현황, ③사회적 요구 등   ·평가기준: ①임상적 유용성(교과서, 진료지침 등) ②비용효과성 ③사회적 요구도 등

 
 
 

○ 콜린알포세레이트 성분 의약품을 재평가 대상으로 선정해 공고(5.18)하고, 제약사 제출자료, 임상적 유용성 등 평가 기준에 따라 약제급여평가위원회 등 전문가위원회에서 검토(6.11)하였다.
 ○ 전문가위원회 검토 결과에 대해 제약사 등 의견 수렴(6.12~7.13, 30일) 및 제약협회 등 간담회(7.16) 개최하는 등 이해관계자 의견을 충분히 수렴하였으며,
   - 의견수렴 기간 동안 제출된 의견에 대해 전문가위원회 재심의 결과(7.23), 기존 심의결과를 유지하기로 의결하였다
□ 아울러 콜린알포세레이트 성분 의약품 재평가 시 평가기준에 따라 임상적 유용성, 비용 효과성, 사회적 요구도 등을 종합적으로 고려하여 급여적정성을 재평가하였다.
 ○ 임상적 유용성 관련 충분한 의학적·과학적 근거가 있는지 확인하기 위해 교과서와 임상진료지침(총 59종), 주요국 의료기술평가 보고서(국내·외 10개 기관), 임상연구 문헌(한국의학논문DB 등) 등 근거문헌을 광범위하게 검토하였다.
   - 교과서 및 임상문헌 등에서 치매에 대해서는 임상적 유용성이 일부 인정되나, 그 외 효능은 의학적 근거가 미흡하였다.
   - 또한 미국, 영국, 독일, 일본 등 주요 8개 외국(A8 국가*)에서도 보험에 등재하고 있지 않았다.
     * A8 국가: 미국, 영국, 프랑스, 이탈리아, 일본, 독일, 스위스, 캐나다
 ○ 대체약제 유무 및 투약비용 등의 비용효과성을 검토한 결과, 콜린알포세레이트 제제는 대체약제에 비해 상대적으로 고가약제에 해당했다.
    * 대체약제: 동아니세틸정(acetyl L-carnitine hydrochloride), 뉴라세탐정(oxiracetam) 등 사미온정 등(nicergoline), 딜라스트 캡슐등(ibudilast), 페로딜정(ifenprodil tartrate), 소마지나정(citicoline sodium)
 ○ 다만 일시적 급여 조정에 따른 의료현장의 혼란 예방, 사회적 요구도를 반영할 필요가 있어,
   - 치매 외 적응증에 대해 선별급여를 적용하되, 임상적 유용성 부족, 대체약제 존재 등을 고려하여 최소 급여율(본인부담률 80%)을 적용하기로 하였다.
□ 향후 보건복지부는 변경된 급여기준 고시안*을 행정예고(20일)한 후 개정(8월)할 예정이다.
     * 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항
< 첩약 건강보험 적용 시범사업 추진 >
□ 첩약 건강보험 적용 시범사업은 한의 치료에 대한 국민 부담을 덜고, 급여화에 따른 시스템 개선을 통한 안전성·유효성 관리 기반 구축을 위해 추진되었다.
 ○ 한의약 분야 건강보험 보장률은 전체 대비 낮은 수준*으로 보장범위 확대를 통해 의료비 부담 경감이 필요한 상황이며,
    * 건강보험 보장률(’18) : (전체) 63.8%, (한방병원) 34.9%, (한의원) 52.7%
   - 첩약은 비급여로 본인 부담이 높음에도 불구하고 시장규모는 꾸준히 상승하고 있고, 한의 치료법 중 첩약에 대한 건강보험 적용 요구도가 가장 높은 것*으로 조사되었다.
 
     * 한의 급여적용 필요 치료법 : 첩약(55.2%), 한약제제(18.3%), 추나요법(9.9%)
       (출처: 한방의료이용 및 한약소비실태조사, 일반국민 5,000명 대상, ’17년)
     ** 전통의약 비중이 높은 일본(1961~), 중국(1995~)은 오래 전부터 첩약 보험 적용
□ 이에 따라 환자 맞춤형 한약이라는 첩약의 특성을 고려하여 다음과 같이 시범사업 방안을 마련하여 시행할 예정이다.
 ○ (대상) 건강보험에 가입되어 있는 외래환자가 안면신경마비, 뇌혈관질환후유증(만 65세 이상), 월경통 질환 치료를 위해 사업참여 한의원에서 첩약을 처방받을 경우 시범수가를 적용받을 수 있다.
 ○ (시범기관) 규격품 한약재 사용, 조재내역 공개 등 신청 조건을 충족하는 한의원에서 진찰·처방 후 첩약을 직접 조제하거나, 약국·한약국에서 한의사의 처방전에 따라 조제할 수 있다.
 ○ (시범수가) 행위수가는 한의학 진료의 고유특성을 고려하여 검사, 진단, 처방 복약, 조제, 탕전 등 행위 소요시간을 반영하여 신설하였으며, 약재비는 질환별 상환 범위 내에서 실제 처방되어 사용한 약재의 실거래가를 지급할 예정이고,
   - 진찰비 포함 총 10만8760원 ~ 15만880원 수준(10일분 20첩 기준)으로 환자 1인당 연간 최대 10일까지 본인부담률 50%가 적용되어, 실제로 5만1700원 ~ 7만2700원에 치료용 첩약을 복용할 수 있게 된다.
 
     * 급여범위 초과 시 전액 환자 부담
□ 시범사업은 준비 기간을 거쳐 10월 시행*을 목표로 하고 있으며, 자문단을 통해 주기적으로 상황을 점검하고,
   * 공고, 신청 등 준비 상황에 따라 변동 가능
 ○ 시범사업의 타당성 분석 및 첩약의 안전성·유효성을 모니터링하는 연구를 통해 첩약 건강보험 적용의 근거를 마련할 예정이다.
□ 또한 시범사업과 함께 한약재 유통부터 최종 조제까지 국가 관리가 가능하도록 하기 위하여
 ○ 한약재 규격품 관련 시스템 구축, 처방 내역 공개, 조제 안전 관리 강화 등을 추진하고 있으며,
   - 이를 통해 국민에게 안전성·유효성이 한층 더 강화된 첩약을 제공하면서 치료비 부담은 낮추어, 한의약을 통한 국민 건강 증진에 더욱 기여할 수 있을 것으로 기대한다.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

“이 자료는 보건복지부의 보도자료를 전재하여 제공함을 알려드립니다.”