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건강보험 비급여에 대한 관리 강화 및 실손의료보험의 상품구조 개편추진

2020.12.24 금융위원회

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- 2020년도 ‘공·사보험 정책협의체’ 개최 (12.24), 건강보험 보장성 강화효과(반사이익) 산출방식 개선으로 2.42%의 실손 보험금 감소효과 -

□ 보건복지부 강도태 2차관과 금융위원회 도규상 부위원장은 12월 24일 10시 공동 주재로 「공·사보험 정책협의체」를 개최(영상회의)하고, 보장성 강화정책에 따른 실손보험 반사이익, 건강보험 비급여관리 강화방안, 실손보험 상품구조 개편 등 주요 현안을 논의하였다.

○ 이번 회의는 코로나19 확산세 증가로 인한 사회적 거리 두기 2.5단계 격상 등을 고려하여 영상회의를 통해 비대면으로 진행하였다.

< 공·사보험 정책협의체 개요 >

□ (위원장) 보건복지부 2차관, 금융위원회 부위원장 (공동위원장)

□ (위원) 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원, 한국보건사회연구원, 금융감독원, 보험개발원, 보험연구원, 소비자대표 2인, 학계 전문가 2인 등

□ 회의안건
① 보장성 강화정책 시행에 따른 실손보험 반사이익 추산
② 공·사보험 연계를 위한 법적 근거 마련
③ 비급여관리강화 방안
④ 실손의료보험 상품구조 개편방안

[ 보장성 강화정책 시행에 따른 2020년 실손보험 반사이익 추산 ]

□ 올해 반사이익은 작년 공·사보험정책협의체(‘19.12.11)의 논의결과를 반영하여 반사이익을 산출하였다. (한국개발연구원(KDI), ’20.7월 착수)

	< ‘19년 공사보험정책협의체 논의결과 >

◈ 2018년 1차 반사이익 산출 이후 시행된 보장성 강화 항목만의 실손보험금 지급 감소 효과는 0.60%로 나타남 → 다만, 자료 표집 시점과 정책 시행 시점의 괴리가 확대되어 실제 의료이용보다 과소 표집되었을 가능성 등 자료의 대표성 등에 대한 한계가 지적되었음 → 이에 따라 ’20년도 실손보험료에는 건강보험 보장성 강화로 인한 실손보험금 감소 효과를 반영하지 않기로 하였으며, → 반사이익 추계방법의 한계와 개선방안에 대한 전문가 검토 및 후속연구 등을 거쳐 ’20년 중 반사이익을 재산출하고, 실손보험료 조정 등을 검토

○ 2018년 1차 반사이익 산출 이후(‘18.5월～’19.10월) 시행된 보장성 강화 항목*에 따른 실손보험금 지급 감소효과는 2.42%로 나타났다.

* 하복부/비뇨기계/남성생식기 초음파 급여화, 병원급 의료기관 2·3인실 급여화, 뇌혈관/두경부 MRI 급여화, 1세미만 외래 본인부담률 인하, 수면다원검사 급여화

○ 이 결과는 2018년 연구에서 구축한 실손보험금 세부내역 DB를 활용한 산출방식이 표본자료의 대표성과 시점의 한계가 있다는 지적에 따라,

- 실손보험 가입자 정보와 건보 청구자료를 전수 연계하고 최신 의료이용 현황을 반영하여 분석한 것이다

○ 연구진(KDI)은 이번 연구 보고서에서 “추가적인 비급여 의료서비스 이용 확대 및 양상 변화(소위 풍선효과)를 반영하고자 하였으나 개별 사례로만 확인되며 계량화가 어려워 수치로 반영하지 못했다.”고 하였다.

- 또한, 연구진(KDI)은 “전체 지급보험금 대비 보험금 규모 감소율은 급여항목에 대한 실손보험 지급보험금이 전체 지급보험금에서 차지하는 비중에 따라 차이가 발생*”한다고 언급하였다.

* 전체 청구의료비 대비 급여 본인부담 의료비 비중의 이동 평균 34.67%를 적용하면, 전체 지급보험금 감소율은 0.83% (다만, 이 수치는 손해보험협회 자료를 이용한 것이며, 보험사의 실제 급여/비급여 지급보험금 비중에 따라 차이 발생)

- 이에 협의체 위원들은 산출모형을 보완하고 필요한 정보의 수집 및 연계를 강화할 것을 권고했다.

※ 참고로, ’21년도 실손보험료는 3,800만 명이 가입한 실손의료보험의 공공적 성격과 금일 보고된 반사이익 규모 등을 종합적으로 감안, 보험업계가 합리적 수준에서 산정하여 보장성 강화 정책 효과가 국민들에게 실질적으로 돌아가도록 함

[ 공·사의료보험 연계를 위한 법적근거 마련 ]

□ 국민건강보험과 민간의료보험 간 협력을 통해 국민의 건강을 보다 체계적으로 보장하고 국민 의료비를 합리적 수준에서 관리하기 위한 공사보험 연계의 법적근거 마련 진행 상황도 보고되었다.

○ 보건복지부와 금융위원회는 공동으로 보험업법 및 건강보험법을 일부 개정하고 공동시행령을 제정해 공사보험 연계의 근거를 마련할 계획이다.

○ 법 개정안은 보건복지부와 금융위원회 공동 공·사 의료보험연계위원회를 설치하고 실태조사와 위원회 심의를 거쳐 제도개선에 관한 권고 및 의견제시를 할 수 있도록 하는 내용이다.

□ 보건복지부와 금융위원회는 법적 근거 마련과 관련한 다양한 의견을 검토하고, 2021년 국회 통과를 목표로 12월 입법예고를 시작하는 등 정부입법을 위해 함께 노력하기로 하였다.

[ 건강보험 비급여관리강화 계획 ]

□ 보건복지부는 비급여의 빠른 증가로 인한 국민의료비 부담을 해소하고, 국민들이 합리적으로 의료 서비스를 이용을 할 수 있도록 비급여 관리방안을 담은「비급여관리강화 종합대책」 수립 계획을 보고하였다.

○ ‘제1차 건강보험종합계획(2019~2023)’에 따라 건강보험의 보장성 강화를 통한 주요 의학적 비급여를 해소하는 동시에, 남는 비급여를 보다 실효성 있게 관리하기 위해 비급여 관리강화 종합대책 수립을 추진 중이다.

○ 6월부터 ’종합적 비급여 관리방안 마련 연구‘와 함께 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원, 한국보건의료연구원 등이 참여하는 정책 전담팀(TF)을 운영하였으며,

- 환자·소비자단체, 의료계 등 각계의 자문과 지속적인 의견수렴을 거쳐 주요 비급여 관리방안을 마련 중에 있다.

□ 이 날 보고된 동 대책의 주요내용은 다음과 같다.

○ 먼저, 정확한 비급여 현황을 파악·분석하기 위해 비급여 분류를 체계화하고, 비급여 결정 후 평가기전 등 관리체계를 마련한다.

○ 또한, 의료소비자의 의료 선택과 이용에 실질적 도움이 될 수 있도록 사전설명제도 등 비급여 관련 정보 제공을 확대한다.

- 내년 1월부터 비급여 진료비용 공개 의료기관을 병원급에서 의원급까지로 확대하고, 공개 항목도 확대할 예정이다.

* 현재 공개 항목 564개(다빈치 로봇수술, 이학검사, 비급여MRI 등)
→ 확대 항목 615개(비침습적 산전검사, 치석제거 등 추가)

- 이와 함께, 의료진이 비급여 진료 전에 제공항목과 가격을 설명토록하는 사전고지제도도 2021년 1월부터 시행한다.

○ 아울러, 비급여는 신의료기술 창출과 의료소비자의 선택권 보장 측면에서 긍정적 효과도 있으므로, 적정한 비급여의 생성과 적정한 의료의 질이 담보될 수 있도록 급여와 함께 이뤄지는 병행진료 관리방안도 마련 할 계획이다.

□ 보건복지부는 의견수렴 등을 거쳐, 12월 중 건강보험정책심의위원회를 통해 「비급여관리강화 종합대책」을 확정·발표할 예정이다.

[ 실손의료보험 상품구조 개편 추진 ]

□ 금융위는 실손 가입자간 보험료 부담의 형평성을 제고하고 합리적 의료이용을 유도하기 위해 실손의료보험의 상품구조 개편을 추진하기로 하였다.

○ 비급여 특약 분리, 비급여 의료이용에 따른 실손보험료 할인·할증제를 도입하고, 자기부담률 조정 등을 통해 가입자의 보험료 부담이 낮아지고, 가입자간 보험료 부담의 형평성이 제고될 것으로 기대된다.

○ 금번 개편안이 반영된 제4세대 실손의료보험은 관련 감독규정 및 표준약관 개정을 거쳐 ‘21.7.1일 새롭게 출시될 예정이다.

□ 보건복지부 강도태 2차관은 ”의료현장의 수용성은 높이고, 의료소비자의 권리도 충실히 보장할 수 있도록 환자, 의료계, 보험업계 등 각계의 다양한 의견을 수렴하여 비급여 관리방안을 추진하겠다“고 말하며,

○ “공사의료보험이 함께 발전하여 국민의 건강을 보장하는데 더욱 기여할 수 있도록 금융위원회와 적극 협력할 것”이라고 밝혔다.

□ 금융위원회 도규상 부위원장은 “코로나19를 계기로 국민 의료복지와 국가 의료체계의 중요성을 다시 한번 실감하며, 공·사보험간 연계 강화를 통한 상호 협력과 체계적 역할 분담이 그 어느 때보다 중요하다”고 언급하였으며,

○ 또한, “실손보험 청구전산화 법안이 국회에서 처음 논의된 만큼, 청구전산화 법안에 대한 의료계의 우려를 완화하고, 이해도를 높이기 위해 의료계, 소비자단체 등과 적극 소통해 나갈 계획”임을 밝혔다.

“이 자료는 금융위원회의 보도자료를 전재하여 제공함을 알려드립니다.”

<자료출처=정책브리핑 www.korea.kr>

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