보건복지부(장관 권덕철)와 건강보험심사평가원(원장 김선민)은 의료평가조정위원회* 심의를 거쳐 “2021년도 요양급여 적정성평가 계획”을 수립하여, 1월 19일(화) 건강보험심사평가원 누리집(www.hira.or.kr)을 통해 공개하였다.

* 의약계·공익·건강보험 대표로 구성(각 6인씩 총 18인)된 사회적 합의기구

적정성 평가는 2001년 항생제 처방률 평가 등을 시작으로 급성기 질환, 만성질환, 암 질환 및 수혈 등 평가영역을 고르게 확대하고 있으며, 환자경험평가* 도입․확대 등 통해 환자 중심적으로 평가를 강화하고 있으며, 평가결과도 지속 향상되고 있다.

* 입원기간 중 환자와 의료진 간의 의사소통, 치료과정 설명, 환경 등 환자경험에 대한 6개 영역 평가

올해는 환자안전과 삶의 질을 높일 수 있는 방향에 중점을 두고, ‘치매’ 평가를 신규 도입하고 요양병원 평가에 항정신성의약품 투약안전지표를 신설하는 등 총 39항목(붙임2)에 대한 적정성 평가*를 실시한다.

* 건강보험으로 제공된 의료서비스 전반에 대한 의약학적·비용 효과적 측면의 적정성 여부 평가

2021년도 요양급여 적정성 평가 주요 내용은 다음과 같다.

1. 환자안전 및 삶의 질 중심의 평가 강화

환자안전 및 삶의 질에 미치는 영향이 큰 분야 중심으로 평가대상을 확대한다.

(치매) 올해 상반기부터 치매의 조기진단과 적절한 치료․관리를 통해 질환의 경과를 지연시켜 환자와 그 가족의 삶의 질 향상을 위해 치매에 대해 첫 평가(신규 치매 외래환자의 진단 향상 등)를 실시할 계획이다.

․치매는 인지 기능의 장애로 일상생활을 제대로 수행하지 못하여 환자뿐만 아니라 가족에게도 경제적․정신적으로 큰 부담을 주는 질환으로 고령화 심화에 따라 환자가 빠르게 증가*하고 있다.

* 65세 이상 노인인구 중 추정 치매환자 수 (대한민국 치매현황 2019, 중앙치매센터)
(’18년) 약 75만 명(유병률 10.2%) → (’24년) 100만 명 → (’39년) 200만 명

(예비평가) 국민 생활 및 안전과 밀접한 `신경차단술` 등 4개 항목에 대해 예비평가하여 본 평가 도입 타당성 등을 검증한다.

• (신경차단술) 고령 인구, 급·만성 통증환자와 함께 증가한 ‘신경차단술’의 합병증 및 감염예방 등 환자 안전 관리
• (영상검사) 영상검사를 이용한 진단의 지속적 증가에 따라 의료 방사선 노출로부터의 환자 안전관리 등 전반적인 영상검사 안전관리체계 마련
• (류마티스 관절염) 삶의 질과 일상생활에 큰 영향을 미치는 ‘류마티스 관절염’의 조기진단 및 적절한 치료를 통한 의료서비스 질 관리
• (입원일수) 의료자원의 효율적 활용 및 합리적 의료 이용

환자안전 및 진료결과 중심으로 평가지표를 개선한다.

제1차 지표정비계획(`19년)에 따른 25항목, 142개 지표* 정비를 완료하고, 결과지표 중심의 핵심지표 확대를 위한 제2차 지표정비계획도 수립할 예정이다.

* (’19년) 4항목, 24개 → (’20년) 10항목, 47개 → (’21년) 11항목, 71개

요양병원 평가에 항정신성의약품 투약 안전지표를 신설하는 등 4개* 평가에 대해 진료결과 및 환자안전 지표를 강화하여 평가를 실시하고, 환자안전지표도 발굴할 예정이다.

* (요양병원) 항정신성의약품 투약 안전지표 도입, (관상동맥우회술) 수술 후 입원일수 본 지표로 전환, (결핵) 신속감수성검사 실시율 지표 도입, (마취) 전문병원 확대 및 평가지표(마취시간, 인력기준) 개선

평가의 합리성․실효성 제고를 위해 평가모형 및 기준을 개선한다.

(환자경험평가) 평가 대상기관을 종합병원 전체로 확대*하여 실시하고, 환자 경험(ex, 회진시간에 대한 만족도 등)이 의료서비스 개선에 반영될 수 있도록 환자 중심성 평가 중장기(단계별) 이행안도 마련한다.

* (종전) 상급종합병원, 300병상 이상 종합병원 → (현행) 상급종합병원, 종합병원

(중소병원) 제1차 평가결과(하반기 공개)를 토대로 중소병원* 특성을 감안한 유형을 분류하고 새로운 평가모형을 마련할 예정이다.

* 의료법 상 병원급 의료기관 중 ‘병원’

(중환자실 및 암질환) 중환자실은 구조․과정 중심에서 진료결과․환자 중심으로 전환하기 위한 연구를 실시하고, 암 질환은 수술 중심에서 암 진료 전반을 포괄*하는 평가체계 개편방안을 마련한다.

* 암 진단 – 수술 – 퇴원관리 – 재발·전이 까지

환자 및 의료 현장과 소통을 강화한다.

(평가항목 제안) 신규 평가항목 제안을 연 1회에서 상시로 받을 수 있도록 체계를 개선하여, 평가가 필요한 질환이나 의료서비스 등에 대해 국민이나 의료현장 등에서 언제든지 제안할 수 있도록 하였다.

(지역의료정보 등 제공) 지역 우수 의료기관을 선택․이용할 수 있도록「우리 지역 좋은 병원 찾기*」 서비스의 지자체 누리집 연계**를 확대하고 국민 편의․활용성 향상을 위해 카카오톡 연계, 위치 및 지리정보를 활용한 맞춤형 평가정보도 제공할 예정이다.

* 심사평가원 누리집(www.hira.or.kr) 및 건강정보 앱(App)에 본 서비스 제공
** 광주광역시·경남도청 등 7개 지자체와 관련 서비스 연계 중(’20.11월 기준)

2. 평가정보 통합관리체계 구축 및 수행체계 강화

의료 질 평가정보를 수집․분석․활용하기 위한 평가포털(Portal)을 구축한다.

(평가정보 및 평가포털 구축) 작년(‘20년)에 구축 완료한 평가정보뱅크*에 상급종합병원 지정평가 등 6개 평가**의 평가지표·이력·결과 등 평가정보를 모으고, 의료 질 평가정보를 쉽게 접근․활용할 수 있도록 평가포털(Portal) 누리집 및 이동통신(모바일) 앱(Mobile App)을 개발한다.

* 평가지표 정보를 알기 쉽게 제공하고, 국민의 의견을 받는 정보센터(http://aq.hira.or.kr/bk)
** 상급종합병원 지정평가, 전문병원 지정평가, 재활의료기관 지정평가, 난임시술기관 평가, 아동·분만병원 평가, 의료질평가지원금 평가

평가지표 정보 관리체계 기반을 조성하고 평가자료 수집 및 수행을 위한 지원체계를 강화한다.

(평가지표 관리) 평가지표 관리(도입․평가․종료)의 체계화․표준화를 위해 공급자·소비자·전문가 등이 참여하는 ‘지표관리위원회(가칭)’를 구성·운영하고 평가지표 관리기준도 마련한다.

(지원체계 강화) 전자 형식(e-Form)의 표준서식 적용항목을 확대(’20년 4항목 → ’21년 7항목*)하고 평가 수행 업무 전산화도 지속적으로 추진한다.

* (현행) ①신생아중환자실, ②혈액투석, ③마취, ④수혈, (추가) ⑤관상동맥우회술, ⑥폐렴, ⑦정신건강 입원영역

입원시 상병(POA, Present On Admission) 정보 수집·활용을 위하여 입원시 상병 정보 부호화(Coding) 관리지침 및 부호화(Coding) 사례 공유시스템을 마련하여 지원한다.

3. 가치기반 보상체계 강화 및 질 향상 지원사업 확대

가치 기반 성과 보상을 강화한다.

가감지급 항목(현재 고혈압, 당뇨병 등 8항목) 정비 및 확대를 통해 실효성 있는 보상체계를 마련하고 요양병원 평가결과를 수가와 연계하여 평가결과 우수 및 질 향상기관에 별도 보상*을 함으로써 의료 질 기반 보상 연계를 강화한다.

* 요양병원 평가 세부계획 공개(’21.4월 예정) 후 별도 보상 적용 예정(’23.7월∼)

현장 중심의 질 향상 지원 사업을 확대한다.

기존 평가 항목별 접근 방식에서 의료기관 단위 통합적인 질 관리방식으로 전환하여 평가 하위 의료기관의 질 향상을 지원하고

․ 5개 권역*의 지역 전문가 중심으로 질 향상 지원 사업 자문단을 운영하여 지역 기반 협력적 점검(컨설팅)을 실시하고, 질 향상 전문역량 강화를 위한 비대면-대면 질 향상(QI) 교육과정**도 병행한다.

* 서울⋅수도권, 강원, 충청, 전라, 경상⋅제주
** 일반과정, 요양병원과정, 중소병원과정 운영

보건복지부 정영기 보험평가과장은 “환자안전 및 삶의 질에 미치는 영향이 큰 분야 중심으로 의료서비스 평가를 강화하여 높은 수준의 의료서비스를 국민이 체감할 수 있도록 최선의 노력을 다하겠다.”라고 밝혔다.

아울러, 건강보험심사평가원 변의형 평가운영실장은 “적정성 평가 20년을 돌아보고 미래 20년을 준비해야 하는 현시점에서, 국민 건강을 최우선으로 실질적인 의료 질 향상을 도모하는 평가를 지속해 나아가겠다.”라고 전했다.

※ 평가 항목별 추진계획은 건강보험심사평가원 누리집(www.hira.or.kr) 공지사항 또는 E-평가자료제출시스템(aq.hira.or.kr)에서 확인할 수 있으며 신규 평가 등에 대한 세부 계획은 의료계 등과 세부사항 협의 후 의료평가조정위원회 심의를 거쳐 별도로 공지할 예정이다.

< 붙임 > 1. 요양급여 적정성 평가 개요
2. 2021년 요양급여 적정성 평가 추진 항목