2022년 제5차 건강보험정책심의위원회 개최 (2.25)

▣ 급성 골수성 백혈병 치료제 ‘조스파타정’ 등 3개 약제에 대한 신규 건강보험 적용 및 항암제 ‘키트루다주’ 급여 확대(2022.3.~)
▣ 신생아 중환자실 전담전문의 수가 개선(2022.4.~)
▣ 일반 치아보다 난이도가 높은 C형 근관 치아 근관치료 수가 개선(2022.5.~)
▣ 어린이 공공전문진료센터 사후보상 방식의 새로운 지불제도 도입을 위한 시범사업 추진(2023년∼)
▣ 코로나19 적극 대응을 위한 수가 개선 사항
▣ 2021년 건강보험 재정 현황 및 2022년 자금운용계획
▣ 약제 급여적정성 재평가 추진상황 및 향후 계획

□ 보건복지부(장관 권덕철)는 2월 25일(금) 2022년 제5차 건강보험정책심의위원회(이하 ‘건정심’, 위원장 : 류근혁 제2차관) 회의를 개최하였다.

 ○ 건정심은 △약제급여 목록 및 급여상한금액표 개정, △신생아 중환자실 전담전문의 수가 개선, △C형 근관 치아 근관치료 수가 개선을 의결하고,

   - △어린이 공공전문진료센터 수가 시범사업, △코로나19 적극 대응을 위한 수가 개선 사항, △2021년 건강보험 재정 수지, 2021년 자금 운용 성과 및 2022년 자금운용계획, △약제 급여 적정성 재평가 추진상황 및 향후 계획 등에 대하여 보고 받았다.

□ 각 안건의 주요 내용은 다음과 같다.

< 약제 급여 목록 및 급여 상한금액표 개정 >

□ 급성 골수성 백혈병 치료제 조스파타정 등 3개 의약품(7개 품목)의 요양급여대상 여부 및 상한금액에 대해 의결하여 해당 약제에 대한 건강보험이 신규로 적용된다(2022년 3월~).

 ① 조스파타정 40밀리그램 : 급성 골수성 백혈병 치료제

 ② 루타테라주 : 위장관·췌장 신경내분비암 치료 주사제

 ③ 레시노원주 등(5개 품목) : 골관절염 치료제

□ 3개 의약품은 임상적 유용성, 비용 효과성, 관련 학회 의견, 제외국 등재 현황 등에 대해 건강보험심사평가원의 약제급여평가위원회 평가, 국민건강보험공단과 협상을 거쳐 상한금액(또는 예상청구액)이 결정되었다.

□ 한편, 현재 건강보험이 적용되고 있는 면역항암제* ‘키트루다주(한국엠에스디(주), ’17.8월~)’는 건강보험 적용 범위가 확대된다(2022년 3월~).

   * 종양세포에 대항하는 인체 고유의 면역력을 높여 암 세포를 공격하는 항암치료제

 ○ 기존 비소(非小)세포폐암 2차 치료제인 보험적용 범위를 ’1차 치료제(단독요법, 비편평세포 병용요법(키트루다+페메트렉시드+백금 화학요법), 편평세포 병용요법(키트루다+카보플라틴+ 파클리탁셀))‘로 확대하고,

   - ’재발성 또는 불응성 전형적 호지킨 림프종‘에 대해 보험급여를 적용하기로 결정하였다.

 ○ 이번 보험적용 범위 확대로 전이성 비소세포폐암 및 호지킨 림프종 환자 약 4,000명이 추가로 건강보험을 적용받고,

   - 기존 비급여로 연간 약 1억 원이 소요되었던 치료비용이 약 350만 원 수준으로 경감되어 환자의 비용 부담이 크게 줄어들 것으로 기대된다.

□ 이번 결정으로 신규 3가지 약제에 대해서는 건강보험 적용이, 기존 1가지 약제에 대해서는 보험 적용 범위가 확대되어 치료 접근성을 높이고 환자의 진료비 부담을 줄일 수 있게 되었다.

[ 환자부담 완화 사례(신규 3가지 약제) ]

ㅇ 조스파타정 40밀리그램

  - 비급여 시 연간 투약비용 약 4,500만 원

  → 건강보험 적용 시 연간 투약비용 환자부담 약 220만 원(본인부담 5% 적용) 수준으로 경감

ㅇ 루타테라주

  - 비급여 시 연간 투약비용 약 8,900만 원

  → 건강보험 적용 시 연간 투약비용 환자부담 약 440만 원(본인부담 5% 적용) 수준으로 경감

  * 식약처 긴급도입의약품으로 지정하여, 한국희귀·필수의약품센터에서 유통·공급하여 보험급여 중(’21.3.1.)이며, 한국노바티스(주)가 정식 식약처 품목허가를 받아 유통·공급 예정(‘22.3.1.~)

ㅇ 레시노원주 등

  - 비급여 시 연간 투약비용 약 8만 원

  → 건강보험 적용 시 연간 투약비용 환자부담 약 2만 원(본인부담 30% 적용) 수준으로 경감

□ 보건복지부는 ”「약제 급여 목록 및 급여 상한금액표」고시를 개정하여 결정된 약제에 대해 3월 1일(화)부터 건강보험을 신규 및 확대 적용할 계획“이라고 밝혔다.

< 신생아 중환자실 전담전문의 수가 개선 >

□ 보건복지부는 중증 아동 진료를 위한 필수 인프라인 신생아 중환자실의 안정적인 운영과 의료 질 향상을 위해,

 ○ 2022년 4월부터 신생아 중환자실 전담전문의 수가 구간을 세분화하고, 적정 규모의 인력을 채용할 수 있도록 수가를 개선한다.

□ 출생 직후는 아동의 평생 건강을 좌우하는 중요한 시기로 건강 상태가 불안정하여 신생아 중환자실 입원이 필요한 신생아는 아동 진료에 특화된 전문인력의 집중 진료가 매우 중요하다.

 ○ 그러나, 아동 인구 감소 등으로 인한 소아청소년과 전공의 지원자* 감소와 수련기간 단축(4→3년, 2022년)으로 신생아 중환자실에서 근무할 소아청소년과 전문의와 전공의를 확보하기 어려운 실정이다.

    * 소청과 전공의 충원율 : ’16) 100% → ’18) 101% → ’20) 74.1% → ’21) 38.2% → ’22) 27.5%

□ 이러한 상황을 개선하기 위해 신생아 중환자실 입원료 전담전문의 가산 구간을 기존 2개에서 4개로 확대하며, 탄력근무가 요구되는 최근 상황을 감안하여 근무 기준을 보다 유연하게 변경하기로 하였다.

 ○ 특히, 소아청소년과 전담전문의 추가 채용을 통해 전문의 1명이 돌봐야 하는 신생아 수가 적어 보다 집중적인 진료가 이루어질 경우 더 많은 지원이 이루어지도록 수가체계*를 개선하였다.

    * 신생아 중환자실 입원료 : 1인 이상의 소아청소년과 전담전문의를 배치한 경우만 산정

【 신생아 중환자실 전담전문의 수가 개선안 】 : 본문 참조

 아울러, 기존에는 모든 전담전문의가 주 40시간 이상 근무를 하도록 규정했으나, 앞으로는 전담전문의가 2명 이상인 경우 기본 1명 이외 인원은 주 20시간 근무를 허용하고 이 경우 0.5명으로 인정하도록 변경하여 근무 기준에 유연성을 부여할 예정이다.

□ 보건복지부는 “신생아실 중환자실 전담전문의 수가 개선을 통해 신생아 중환자실에 보다 많은 소아청소년과 전문인력이 확보되고, 안전한 의료환경 구축과 필수 의료 인프라 확충으로 이어지기를 기대한다.”라고 밝혔다.

< C형 근관 치아 근관치료 수가 개선 >

□ 일반 치아보다 근관 형태가 복잡하여 치료 난이도가 높은 C형 근관치아의 근관치료*에 대한 수가를 개선하여 치과 보장성을 강화한다.

    * 흔히 신경치료라고 불리는 치아의 신경과 연조직을 치료하는 근관치료 중 C형 근관치료는 치근(치아뿌리) 및 치수의 해부학적 변이로 복잡한 형태를 띄어 치료난이도가 높음

 ○ C형 근관의 경우 근관치료 시 업무량과 자원소모량이 더 많고, 특히 아래턱 두 번째 어금니 변이율은 40%에 이를 만큼 대상자가 많음에도 그동안 일반 근관과 동일한 수가를 적용해 왔다.

 ○ 근관장 측정검사, 근관 확대, 근관 성형 등 일반 근관치료보다 난이도가 높은 10개 항목에 대한 수가가 조정될 예정이다.

□ 이번 수가 개선을 통해 치의과학적으로 최선의 치료 행위인 자연 치아 보존치료에 대한 유인 동기를 높이고, 발치 및 임플란트 치료증가*에 따른 건강보험 재정 부담도 완화될 것으로 예상된다.

    * ’17년 대비 ’21년 임플란트(65세 이상) 치료 실인원수는 41%, 요양급여비용 총액은 46% 증가

 ○ C형 근관 치아 근관치료 수가 개선은 행정예고 등의 절차를 거쳐 2022년 5월부터 시행될 예정이다.
< 어린이 공공전문진료센터 수가 시범사업 >

□ 보건복지부는 어린이 공공전문진료센터에 사후보상방식의 새로운 지불제도 도입을 추진한다.

< 어린이 공공전문진료센터 >

▸ (법적 근거) 「공공보건의료에 관한 법률」 제14조(공공전문진료센터의 지정)

▸ (목적) 어린이 전문진료에 필요한 시설·장비 및 인력을 갖추었거나 갖출 능력이 있다고 인정되는 의료기관을 지정하여 수익성이 낮아 지역별 공급이 원활하지 않은 어린이 전문진료를 제공

▸ (지정현황) 제2기 어린이 공공전문진료센터(’20.∼’22.), 7개 권역 총 10개소

  - (서울) 서울대학교병원, 연세세브란스병원, 서울아산병원, 삼성서울병원,(대구) 칠곡경북대병원, (광주) 전남대학교병원, (대전) 충남대학교병원,(강원) 강원대학교병원, (전북) 전북대학교병원, (경남) 양산부산대학교병원

 ○ 그간 보건복지부는 어린이 전문병원 건립 지원으로 인프라를 확대하고, 수가 시범사업을 실시하는 등 어린이 공공전문진료센터를 지원 중이나, 지속적으로 적자가 발생하고 있다.

   - 이로 인해 어린이 공공전문진료센터에서 필요한 인력을 추가 채용할 수 있는 여력이 부족하고, 의료 서비스를 확대하지 못하는 등 의료의 질 제고가 어려운 문제가 발생하고 있다.

 ○ 보건복지부는 새로운 지불제도 도입 시범사업을 추진하여 재정 문제로 인한 의료의 질 제고의 어려움을 해결할 계획이다.

□ 어린이 공공전문진료센터에 시범적으로 도입될 새로운 지불제도의 기본방향은 다음과 같다.

 ○ 어린이 공공전문진료센터는 어린이 진료에 필요한 의료행위를 기존처럼 수행하고 현재와 같이 보험자에게 행위별로 청구한다.

 ○ 시범사업에 참여하는 어린이 공공전문진료센터는 정확한 재정상태 파악에 필요한 회계 자료 등을 정부에 제출하여야 한다.
   - 의료기관이 제출한 자료를 보건·임상·회계·법률 전문가가 분석하여 어린이 공공전문진료센터의 재무상황을 확인한다.

   - 확인 결과 적자가 발생한 경우, 평가*를 통해 보상 규모를 결정하고 사후보상한다.

    * 어린이 공공전문진료센터의 발전과 의료 질 향상을 위한 평가지표(연구용역과 전문가 자문 등을 거쳐 추후 확정 예정)를 설정하고, ‘(가칭) 협의체’를 구성하여 평가계획

 ○ 새로운 지불제도가 도입될 경우, 그동안 양질의 의료서비스 제공을 위해 필요하였으나, 재정문제로 하지 못했던 의료인력 채용과 다양한 서비스 제공이 가능해질 것으로 기대된다.

 ○ 시범사업은 새로운 지불제도 세부 모형개발을 위한 연구용역, 시범사업 참여기관 공모, 선정평가 등을 거쳐 2023년에 시행될 예정이다.

    ※ 추진상황에 따라 일정 변경 가능성 있음

□ 보건복지부는 “저출산 등의 어려운 상황에서도 어린이 진료 인프라와 진료서비스 질은 더욱 강화되어야 한다.”라고 밝히면서,

 ○ “어린이 공공전문진료센터의 사후보상 방식의 새로운 지불제도 도입 시범사업을 통해 중증질환을 앓고 있는 소아·청소년이 지금보다 더 전문적이고 양질의 의료서비스를 제공받을 수 있기를 희망한다.”라고 전했다.

< 코로나19 적극 대응을 위한 수가 개선사항 >

□ 코로나19에 적극적으로 대응하기 위해 추진해 온 코로나19 관련 건강보험 수가 개선사항이 보고되었다.

□ 보건복지부는 의료 현장에서 코로나19 대응이 적시에 적정하게 이루어질 수 있도록 건강보험을 통해 ‘예방․진단․치료’ 전 과정에 대해 맞춤형 수가를 마련하여 지원해 왔다.
□ 이번 회의에서는 최근 대규모의 환자가 발생하는 오미크론 확산에 적극 대처하기 위한 건강보험 수가 개선사항 등이 보고되었다.

 ○ 우선, 「동네 병·의원 중심의 검사·치료체계」를 구축하기 위하여 코로나19 신속항원검사의 급여기준을 확대하고, 재택치료 일반관리군 대상 전화상담·처방 수가를 마련하였다.

 ○ 아울러, 대면진료가 추가로 필요한 재택치료 환자를 위해 외래진료센터 수가를 신설하고, 코호트 격리된 노인요양시설 환자를 대상으로 항체치료제 방문료 신설도 이루어졌다.

 ○ 또한, 마취가 동반되는 확진자의 수술과 분만에 적용하는 수술실 격리관리료를 마련하였고, 재택치료 중인 확진자의 원활한 혈액투석을 지원하기 위해 격리실 입원료를 적용하였다.

□ 보건복지부는 “건강보험은 코로나19 대응에 지난해 약 2조 1,000억 원을 지원하는 등 우리나라가 코로나19를 극복하는데 든든한 버팀목 역할을 하고 있다.”라고 밝히면서,

 ○ “앞으로도 코로나19 상황 변화에 적절하게 대응하며, 환자와 의료기관의 어려움을 최소화할 수 있는 건강보험 수가 개선을 위해 지속 노력하겠다.”라고 밝혔다.

< 2021년 건강보험 재정수지 및 2022년 자금운용계획 >

□ 2021년 건강보험 수입은 80조 4,921억 원, 지출은 77조 6,692억 원을 기록하여 당기 수지 2조 8,229억 원의 흑자와 누적 적립금 20조 2,410억 원을 보유하게 되었다.

 ○ 또한, 국민건강보험공단은 2021년 건강보험 재정 적립금을 운영하여 2,238억 원(수익률 1.22%)의 수익을 달성하였다.

    ※ 2021년 건강보험 재정수지 및 2022년 자금운용계획의 상세한 내용은국민건강보험공단 보도자료를 참고
< 약제 급여적정성 재평가 추진상황 및 향후 계획 >

□ 보건복지부는 제1차 국민건강보험종합계획(2019년 5월)에 따라, 2022년 및 2023년 약제 급여 적정성 재평가 대상 성분을 선정*하고 각각 재평가를 추진한다.

 ○ 급여 적정성 재평가는 보험 약제 사후관리의 일환으로, 건강보험 약제비 지출을 효율화하기 위해 2020년부터 추진되었다.

    * 재평가 대상 품목 선정기준 : ①청구현황(청구금액 연간 총 청구액의 0.1% 이상(약 191억 원) 및 최근 증가율) ②제외국(A8) 허가 및 급여현황 ③정책적·사회적 요구도 ④기타 약제급여평가위원회가 필요하다고 인정하는 경우 등 고려

□ 2020년에는 뇌 대사 개선제인 ‘콜린알포세레이트’ 약제를 재평가하여 치매를 제외한 뇌 대사 관련 상병은 임상적 유용성이 미흡함에 따라 환자부담률을 30%에서 80%로 변경하였다.
 
    * 임상적 유용성 평가: 관련 교과서, 임상 진료 지침, 임상 문헌 등을 기반으로 치료 효과성 등에 대한 일관적인 의학적 근거 존재 여부 평가

 ○ 2021년에는 건강기능식품과 혼용되는 5개 성분 약제를 평가하여, ‘실리마린’과 ‘빌베리 건조엑스’ 성분은 임상적 유용성이 부족하여 보험급여 대상에서 제외한 바 있다.

□ 2022년 및 2023년에는 선정기준 및 전문가 자문 등을 통해, 등재 시기가 오래된 성분 및 2021년 재평가 과정에서 평가 필요성이 제기된 성분으로서 임상적 유용성 등에 대한 재검토가 필요한 6개 성분(2022년) 및 8개 성분(2023년)을 대상으로 선정하였다.

<2022년, 2023년 급여적정성 재평가 대상 성분(성분명 기준)> : 본문 참조

□ 보건복지부는 대상 성분의 임상적 유용성, 비용 효과성 및 사회적 요구도 등을 종합적으로 고려하여 재평가를 추진하고, 평가결과에 따라 보험급여 유지 여부 결정 및 환자 부담율 조정 등을 실시할 예정이다.

    * 평가기준: ①임상적 유용성(교과서, 진료지침, HTA보고서, 임상문헌 등) ②비용효과성(대체가능성 및 투약비용) ③사회적 요구도(재정영향, 환자부담 등) 등

<붙임> 코로나19 건강보험 수가 개선 현황 요약표 (’22.2.25 기준)

“이 자료는 보건복지부의 보도자료를 전재하여 제공함을 알려드립니다.”