○ (기준) 요양급여비용은 요양기관을 방문하여 진료받은 사람에게 실제 투약한 내역에 따라 청구하여야 한다.
○ (자율점검) 자율점검을 통해 황반변성 치료제(주사제) 구입량과 청구량 간 불일치 사유가 실제 투약한 약제 용량보다 증량하여 청구하거나, 다른 약제로 대체하는 사례를 확인한다.
② 약국 치매치료제 구입·청구 불일치
○ (기준) 약국은 의사 또는 치과의사가 처방한 약품으로 조제하거나, 대체조제 시 실제 조제한 약제대로 정확히 청구하여야 한다.
○ (자율점검) 자율점검을 통해 치매치료제 구입량과 청구량 간 불일치 사유가 다른 약제로 대체하는 사례를 확인한다.
③ 치과임플란트제거술-복잡
○ (기준) 치과임플란트제거술-복잡은 트레핀 버(Trephine Bur) 또는 별도의 전용 제거 키트를 사용하는 경우에만 요양급여비용으로 청구하여야 한다.
※ 관련수가(’23.1. 치과의원급)
• U4981 치과임플란트제거술(1치당)-단순: 8,820원
• U4982 치과임플란트제거술(1치당)-복잡: 7만 1,580원
○ (자율점검) 자율점검을 통해 트레핀 버(Trephine Bur) 또는 별도의 전용 제거 키트를 사용하지 않고 임플란트제거술 시행 후 치과임플란트제거술-복잡으로 청구한 사례를 확인한다.
※ Trephine Bur: 뼈나 그와 유사한 딱딱한 물질에 구멍을 뚫는데 사용하는 기구
④ 골격근이완제(주사제) 구입·청구 불일치
○ (기준) 요양급여비용은 요양기관을 방문하여 진료받은 사람에게 실제 투약한 내역에 따라 청구하여야 한다.
○ (자율점검) 자율점검을 통해 골격근이완제(주사제) 구입량과 청구량 간 불일치 사유가 실제 투약한 약제 용량보다 증량하여 청구하거나, 다른 약제로 대체하는 사례를 확인한다.
⑤ 흡입배농 및 배액처치
○ (기준) 흡입배농 및 배액처치는「흡입배액처치 등의 진료수가 산정방법」에 따라 요양급여비용을 청구하여야 한다.
※ 고시 제2003-65호 ‘흡입배액처치 등의 진료수가 산정방법’ 일부 기관절개 환자의 드레싱과 흡입배액처치를 동시에 실시한 경우 및 구강, 비강내 흡입배액처치의 진료수가는 다음과 같이 산정함.
- 다 음 -
(생략)
나. 구강, 비강내 흡입배액처치를 실시한 경우
: 구강, 비강내 흡입배액처치는 기관내 흡입배액처치와 비교시 난이도 및 위험도에 현저한 차이가 있다고 판단되므로 기본진료료에 포함되어 별도 산정하지 아니함.
※ 관련수가(’23.1. 병원급)
• M0137 흡입배농 및 배액처치(1일당) 1만 100원
○ (자율점검) 자율점검을 통해 구강 또는 비강 내 흡입배액처치는 기본진료료에 포함되어 요양급여비용으로 별도 청구할 수 없음에도 흡입배농 및 배액 처치료로 청구되는 사례를 확인한다.
⑥ 진해거담제(외용제) 구입·청구 불일치
○ (기준) 요양급여비용은 요양기관을 방문하여 진료받은 사람에게 실제 조제·투약한 내역에 따라 청구하여야 한다.
○ (자율점검) 자율점검을 통해 진해거담제(외용제)의 약제 구입량과 청구량 간 불일치 사유가 실제 투약한 약제 용량보다 증량하여 청구하거나, 다른 약제로 대체하는 사례를 확인한다.
⑦ 한방 일회용 부항컵 구입·청구 불일치
○ (기준) 일회용 부항컵은「1회용 부항컵 급여기준」에 따라 요양급여비용을 청구하고, 고시 시행 이전에는 부항술시 사용한 개수대로 정확히 청구하여야 한다.
※ 고시 제2022-46호(2022.3.1.시행) ‘1회용 부항컵 급여기준’
1회용 부항컵은 음압을 이용하여 혈액 순환을 개선하기 위해 사용하는 치료재료로 하31 부항술에 사용 시 요양급여로 인정하되, 하31가 건식부항의 경우 1회당 최대 5개 이내의 실사용량을 인정함.
○ (자율점검) 자율점검을 통해 실제 사용한 개수보다 증량하여 청구하거나 다회용 부항컵 사용 후 일회용으로 청구하는 사례를 확인한다.
⑧ 조영제 구입·청구 불일치
○ (기준) 요양급여비용은 요양기관을 방문한 진료받은 사람에게 실제 처방·투약한 내역에 따라 청구하여야 한다.
○ (자율점검) 자율점검을 통해 조영제 구입량과 청구량 간 불일치 사유가 실제 투약한 수량보다 증량하여 청구하거나, 다른 약제로 대체하는 사례를 확인한다.
□ 우선, 2월부터 황반변성 치료제(주사제), 약국 치매치료제(경구제) 구입·청구 불일치 항목에 대한 부당․착오 청구 개연성이 높은 요양기관 약 320여 개소 자율점검 대상기관으로 통보할 계획이다.
○또한, 자율점검 통보 대상이 아니더라도 건강보험심사평가원 요양기관 업무포털 사이트(biz.hira.or.kr)에 착오 등에 따른 부당청구 내역 자진 신고가 가능하며, 이 경우 현지조사, 행정처분을 면제한다.
□ 보건복지부 정재욱 보험평가과장은 “요양기관 스스로 자율적인 점검을 통해 잘못된 내역을 시정함으로써 부적정한 진료행태를 개선하고 신뢰할 수 있는 요양급여 청구 환경을 만들 수 있기를 기대한다”라고 밝혔다.
<붙임> 자율점검제도 개요
“이 자료는 보건복지부의 보도자료를 전재하여 제공함을 알려드립니다.”
이 자료는 텍스트에 한하여 공공누리 제1유형(출처표시)의 조건에 따라 이용할 수 있습니다.
단, 텍스트를 제외한 사진·이미지·일러스트·동영상 등 자료의 대부분은 정책브리핑이 저작권을 보유하고 있지 않으므로, 이용 전 해당 저작권자의 허락을 반드시 받으셔야 합니다.
이 누리집은 대한민국 공식 전자정부 누리집입니다.
[2.10.금.조간] 2023년 요양기관 자율점검 실시 및 항목 사전예고.pdf
[2.10.금.조간] 2023년 요양기관 자율점검 실시 및 항목 사전예고.hwpx
