[복지부 설명]

□ ‘건강보험 의약품 재평가’는 지난 2019년 5월 수립된 ‘제1차 국민건강보험종합계획’에 따라 건강보험 제도 지속 가능성 확보를 위해 추진하는 것입니다.

* 의약품 허가를 위한 임상 시험 환경과 실제 치료 환경이 달라(환자 질병 상태, 기저질환 유무 등) 임상 시험에서 도출된 의약품 효과가 낮아질 수 있다는 지적

○ 따라서 건강보험 보장성 강화정책 재원 마련의 일환으로 의약품 재평가를 추진하는 것은 아닙니다.

○ 참고로 보건복지부는 건강보험 제도 지속 가능성 확보를 위해 다양한 방안을 수립, 추진 중에 있으며,

* 불법 사무장병원 근절, 급여비 부당청구 사후관리 강화, 노인 의료비 관리 강화 계획 추진 등

- ‘제1차 건강보험 종합계획’에 따라 의약품 재평가 외에도 행위ㆍ치료재료 등과 함께 모든 급여항목에 대한 재평가를 실시 할 예정입니다.

□ 보건복지부는 의약품 재평가 추진시 의약품 특성*에 따른 다양한 유형 별로 평가방식을 차등화하고 단계적으로 추진할 계획입니다.

* 선별급여, 고가ㆍ중증질환 치료제, 조건부 허가 의약품, 경제성 평가 면제를 받은 의약품, 임상적 유용성이 떨어지는 의약품 등

○ 또한 평가 결과를 기초로 건강보험 급여 기준ㆍ가격 재설정, 급여 유지 여부 등의 후속조치를 실시하기 때문에 일부 우려*처럼 반드시 퇴출되는 것이 아닙니다.

* 많은 환자들이 복용하는 의약품, 국내 제약사 의약품 등에 영향

○ 의약품 재평가는 우선 임상적 유용성이 당초 기대(예상)에 비해 떨어지는 의약품부터 우선 검토하며, 세부 평가 기준ㆍ절차ㆍ일정 등은 최대한 투명하게 공개*할 예정입니다.

* 재평가 대상, 기준 마련 등을 위한 공청회 실시(’19.12월)

□ 건강보험 보장성 강화대책 발표 이후 의약품도 항암제ㆍ희귀질환 치료제 등 중증질환 치료제 중심으로 건강보험 보장성이 확대되었습니다.

* ’18.7월부터 ’19년 7월까지 항암제ㆍ희귀질환 치료제 등 421개 의약품보험 적용

☞ (사례 1) 희귀질환(척수성근위축증) 치료 주사제(’19.4월 건강보험 적용)

- 1인당 연간 약 3억 원～6억 원 소요 → 건강보험 적용으로 약 580만 원 미만으로 경감(본인 부담 상한제 적용)

☞ (사례 2) 다발골수종(혈액암) 치료 항암제(’19.4월 건강보험 적용)

- 1인당 치료 주기(4주) 당 약 6,000만 원 소요 →  건강보험 적용으로 4주간 235만 원 수준으로 경감

☞ (사례 3) 중증 아토피 치료제(’20.1월 건강보험 적용)

- 1인당 연간 약 2,600만 원 소요 → 건강보험 적용으로 약 580만 원 미만으로 경감(본인 부담 상한제 적용)

○ 보건복지부는 앞으로도 기본 원칙* 하에서 중증질환 치료제 등 사회적 요구가 높은 의약품 중심으로 건강보험 보장성이 확대되도록 지속 노력하겠습니다.

* 임상적 효과성 개선 정도를 기준으로 건강보험 급여 적용 여부 및 급여 기준, 적정 가격 등 평가하여 선별적으로 건강보험 적용

문의 : 보건복지부 보험약제과(044-202-2753)