정부가 미용과 성형 등을 제외한 의학적 필요성이 있는 모든 비급여 항목을 건강보험으로 보장하기로 했다. ‘병원비 걱정없는 든든한 나라 만들기’ 실현을 위한 첫 걸음을 뗀 것이다.

보건복지부가 9일 발표한 ‘건강보험 보장성 강화대책’과 관련해 국민들이 궁금해 할 사항들을 질의응답 형식으로 정리했다.

Q. 보장률 목표가 선진국 수준인 80%는 돼야 하는 것 아닌지?

A. 보장률 70%는 국정과제 이행을 통해 2022년까지 달성 가능한 수치로 궁극적인 목표 보장률로 설정한 것은 아님

70%는 누적적립금(‘16년 기준 20조원 규모) 활용 및 통상적인 수준의 보험료 인상(3% 내외)을 통해 2022년까지 달성 가능한 목표

보편적 의료보장을 위해 향후 선진국 수준으로 보장률을 높여나갈 필요가 있으며 지속적으로 보장률 상승을 위해 노력할 계획임

다만, 보험료 인상에 따른 국민 부담과 대책의 실효성 제고를 위한 인프라 정비(전달체계 개편) 등을 고려할 때 단계적으로 추진할 필요

* (’15) 63.4% → (’22) 70% → (중장기 목표) 80%

보장률을 80%까지 올리는 것은 상당한 수준의 보험료율 인상이 수반될 것으로 예상

선진국과 건강보험 관련 사회경제적 정책환경의 차이가 존재하므로 앞으로 적정 보장률 및 이를 달성하기 위한 보험료 인상수준 등은  충분한 사회적 논의를 통해 결정되어야 할 것임

Q. 모든 비급여 의약품도 급여로 전환되나요?

A. 의약품은 가격 대비 효과성이 입증된 경우 건강보험을 적용하는 ‘선별등재’ 방식 유지를 원칙으로 하되, 비급여 의약품의 단계적 급여 전환을 적극적으로 추진할 계획임

높은 약가에 비해 치료효과의 정도가 분명하지 않아 급여가 어려웠던 의약품에 대해서는 환자의 본인부담률을 탄력적으로 적용하는 방식으로 급여화하여 환자 부담을 완화해 나가겠음

우선 건강보험에 등재는 되었으나 적용 범위(대상질환, 횟수 등)에 제한이 있어 비급여(전액본인부담) 부담을 발생시키는 의약품을 대상으로 급여 확대 실시할 예정이며 고가의 중증 신약의 경우는 협상력 약화 등의 부작용을 방지할 수 있는 방안을 마련한 후 추진하고자 함

Q, 보장성 강화로 인한 대형병원 쏠림에 대한 대책은?

A. 동네 의원은 만성질환 관리 중심, 대형병원은 중증질환 및 입원진료 중심으로 각각의 기능에 적합한 역할을 잘 수행할 수 있도록 의료전달체계를 확립하겠음

* 의료전달체계개선협의체 운영중(’16.1월~)

1차 의료기관과 대형병원의 역할 정립을 유도할 수 있는 건강보험 수가구조 개편방안을 마련하고 환자가 적합한 자원을 갖춘 의료기관에서 적정 진료를 받도록 하기 위해 의뢰·회송을 활성화하고, 진료정보교류 등 인프라를 확충하겠음

일차의료 강화를 위해 만성질환에 대한 포괄적 의료서비스 제공 모델(환자에 대한 심층평가를 통한 치료·관리계획 수립, 지속적 교육·상담, 모니터링 등)을 확산하고 수가 개선 및 환자 본인부담 조정 등을 추진하겠음

취약지에는 거점종합병원을 확충하여 중증질환 진료 및 응급의료 등 양질의 필수적 의료가 제공될 수 있도록 하고 지역간 의료서비스 격차가 완화될 수 있도록 공중보건장학제도 등 인력수급 방안을 마련하겠음

또한, 의료서비스의 질평가제도를 강화하고 평가결과에 따른 인센티브 확대 등을 통하여 의료시스템의 가치 및 환자 신뢰도를 높이도록 하겠음

Q. 보장성 강화대책 재정조달 방안은?

A. 이번 대책 이행에 필요한 총 재정소요는 2017년 하반기부터 2022년까지 총 30.6조원임

재원 조달을 위해 20조원의 누적적립금 활용 및 2017년 기준 6.9조원 규모인 건강보험 국고지원의 지속적 확대 추진

아울러 보험료 부과기반 확대를 통해 보험수입을 확충하면서 재정누수를 막기 위한 제도 개선도 동시에 추진할 예정

이와 함께 일정 수준의 보험료율 인상은 필요할 것으로 전망되나 수입 확충과 재정절감을 위한 정책적 노력을 지속하여 보험료 인상으로 인한 국민부담을 최소화해 나가겠음

참고로 지난 10년(’07~’16년) 간 보험료율 인상 폭은 평균 3.2% 수준이었으며 이번 대책을 위한 보험료율 인상도 과거 10년 간의 평균 수준에서 관리해 나갈 계획임

보장성 강화 대책 이행 후에도 약 10조원 규모의 적립금을 유지하도록 할 것이며 보험료 인상시기, 인상률에 대해서는 사회적 논의기구인 건정심을 통해 충분한 논의 과정을 거쳐 결정할 계획임

Q. 예비급여 본인부담율이 높아 실손보험 의존도 심화가 우려된다는 지적에 대해

A. 의학적으로 필요한 비급여는 급여화하는 것이 원칙으로 예비급여는 비용효과성 검증 등을 위해 필요한 기간 동안 임시적으로 운영하는 것임

예비급여 부담이 큰 저소득층(소득 하위50%) 가구에 대해서는 재난적 의료비 지원(비급여 포함 최대 2천만원)을 통해 의료비 부담을 낮추며 비용 효과성이 입증된 경우에는 예비급여를 신속하게 필수급여로 전환할 계획임

예비급여가 필수급여로 전환되기 전까지는 실손보험을 통해 의료비 부담을 일부 경감할 수 있으나 비급여도 보장하는 현행 제도에 비해 실손 의존도를 심화시키지는 않으며 실손보험이 의료의 과 이용을 초래할 우려가 있기 때문에 전체 의료비 관점에서 공·사보험을 연계하는 대책을 마련할 예정임

앞으로 공·사의료보험이 서로 조화롭게 발전하여, 불필요한 의료비 증가를 억제할 수 있도록 공·사보험 연계법을 제정하고 공·사보험의 보장범위 조정 등 개선방안을 마련할 계획으로 복지부, 금융위, 건보공단, 심평원, 금감원 등 관계기관과 전문가 등이 참여하는 공·사보험 협의체를 빠른 시일 내 구성·운영할 예정임