내년부터 이른둥이 외래진료 본인부담 경감 기간이 최대 5년 4개월로 늘어나며, 건강보험 부당청구 신고 포상금 상한은 30억 원으로 확대된다.

보건복지부는 16일 국무회의에서 '국민건강보험법 시행령' 일부개정령안이 의결됐다고 밝혔다.

이번 개정은 이른둥이 의료비 부담 완화와 건강보험 재정 누수 방지, 건강검진 사후관리 강화 등을 통해 국민 편익을 높이기 위한 조치다.

먼저 이른둥이(조산아)의 외래진료 본인부담 경감 기간이 연장되고 재태기간에 따라 차등 적용된다.

기존에는 모든 조산아에게 출생일부터 5년까지 동일하게 본인부담 경감이 적용됐으나, 앞으로는 출생 시 재태기간(태아가 자궁 내에 머문 기간)을 고려해 최대 5년 4개월까지 경감 기간을 늘린다.

재태기간이 33주 이상 37주 미만인 경우 5년 2개월, 29주 이상 33주 미만은 5년 3개월, 29주 미만은 5년 4개월까지 외래 본인부담률 5%가 적용된다.

이를 통해 이른둥이의 성장·발달 과정에서 지속적으로 필요한 외래진료에 대한 의료비 부담을 완화하고, 제도의 실효성을 높일 계획이다.

건강보험 부당청구 등에 대한 신고 포상금 제도도 개선된다.

그동안 신고인의 유형에 따라 포상금 지급 기준과 상한액이 달라 형평성 문제가 제기돼 왔다.

개정 시행령은 신고인의 유형과 관계없이 포상금 산정 기준을 단일화하고, 지급 상한액을 기존 20억 원에서 30억 원으로 상향했다.

이를 통해 부당청구 신고를 활성화하고, 건강보험 재정 누수를 방지해 제도의 지속가능성을 높일 방침이다.

일반 건강검진 결과에 따른 추가 진료·검사의 본인부담 면제 기간도 연장된다.

기존에는 건강검진을 받은 다음 해 1월 31일까지 본인부담이 면제됐으나, 연말 건강검진 쏠림 현상을 고려해 기한이 짧다는 지적이 있었다.

앞으로는 면제 기한을 다음 해 3월 31일까지로 2개월 연장해 건강검진 이후 치료·관리로의 연계를 강화하고, 수검자의 편의를 높인다.

아울러 2026년도 건강보험료율과 지역가입자 재산보험료 부과 기준도 반영됐다.

건강보험정책심의위원회 결정에 따라 내년 직장가입자와 지역가입자의 보험료율은 7.09%에서 7.19%로 조정된다.

지역가입자의 재산보험료 부과점수당 금액은 208.4원에서 211.5원으로 인상된다.

이번 시행령 개정안은 공포한 날부터 시행되며, 이른둥이 외래 본인부담 경감 기간 연장과 2026년도 건강보험료율 조정 사항은 내년 1월 1일부터 적용된다.

이중규 보건복지부 건강보험정책국장은 "이번 시행령 개정은 이른둥이와 건강검진 수검자 등 국민의 부담을 완화하고, 건강보험 재정의 안정성을 높이는 데 기여할 것"이라고 밝혔다.

문의: <총괄> 보건복지부 건강보험정책국 보험정책과(044-202-2702), <이른둥이 외래 본인부담률> 건강보험정책국 건강보험지불혁신추진단(044-202-2793), <신고포상금 지급기준 등> 건강보험정책국 보험평가과(044-202-2771), <건강검진 추가진료검사 본인부담 면제기한 연장> 건강정책국 건강증진과(044-202-2828), <2026년 건강보험료율 등> 건강보험정책국 보험정책과(044-202-2705)