< 요약본 >

  보건복지부는 9월 26일(목) 14시에 2024년 제19차 건강보험정책심의위원회(이하 ‘건정심’, 위원장 : 박민수 제2차관)를 개최하였다. 

  건정심은 이번 회의에서 ▲ 약제급여 목록 및 급여상한금액표 개정(신약 등재, 사용범위 확대 및 약제 상한금액 조정), ▲ 선별급여 적합성 평가에 따른「기본형·기능성 상후두 기도 유지기」 요양급여 변경(안), ▲ 선별급여 적합성 평가에 따른 「NK세포 활성도 검사-[정밀면역검사]」 요양급여 변경(안) , ▲ 건강보험 비상진료 지원방안 연장을 의결하고, ▲ 일차의료 방문진료 시범사업 개선(안)을 논의하였다.

  복지부는 지난 2월 「국민과 함께 하는 민생토론회」에 따라 4대 개혁 패키지를 발표하고, 국민 누구나 필요할 때 가까운 곳에서 안심하고 최고 수준의 의료서비스를 이용할 수 있도록 필수지역의료에 대한 보상 강화 등 다양한 의료개혁 정책을 추진하고 있다.

  이번 위원회 의결에 따라 2024년 10월 이후 코로나19 치료제에 건강보험이 적용되어 의료체계 내에서 치료제가 환자에게 안정적으로 공급(환자 본인부담금 현행 5만 원 수준 유지)될 예정이며, 2024년 10월 1일부터 난소암 유지요법에서 유전자검사 결과 상동재조합결핍 양성인 환자까지 급여범위를 확대하여 중증환자의 치료접근성을 높이고 환자의 경제적 부담을 완화한다.

  거동이 불편한 재가 중증환자의 의료 접근성을 제고하기 위한 「일차의료 방문진료(의과) 시범사업」의 개선에 대해서도 논의했다. 건강보험 방문진료 활성화를 위해 참여기관을 확대하여 재택의료센터로 지정된 병원급 의료기관(지방의료원)의 방문진료를 허용하고, 재택의료 필요도가 높은 중증 재택환자의 본인부담을 경감*(30%→15%) 할 계획이다.

  * (기존) 환자 본인부담 30%(약 3.9만원) → (개선) 장기요양 1·2등급 판정자 중 와상환자, 건강보험 인공호흡기 등 의료기기 사용 중증 재택환자 대상 15%(1.9만원) 경감 

  또한 2024년 11월부터 심폐소생술 등의 상황에서 표준 처치에 해당하는 기도 내 삽관이 어려운 경우 사용되는 선별급여 항목인 ‘상후두 기도 유지기’에 대해 응급상황에서 사용하는 경우 필수급여로 전환(본인부담률 50% →5~20%)하고, ‘NK세포활성도검사’에 대해서는 의학적 타당성이 불분명하다는 전문가 의견을 바탕으로 급여 중단이 필요하다는 적합성평가 결과에 따라 비급여로 전환할 예정이다.

  의사 집단행동이 지속되는 비상진료 장기화 상황에서 환자의 진료 공백을 방지하기 위해 경증환자 회송료 한시 가산, 응급 환자 및 중증입원 환자 진료 보상 강화 등의 지원 기간을 연장하고, 응급의료 체계 유지를 위해 9월 동안 한시적으로 인상한 응급의료센터 전문의진찰료와 중증·응급수술에 대한 추가 가산도 연장하여 지원(’24.11.10.까지 1개월 연장, 약 2,085억 원)할 계획이다.

< 상세본 > 

건정심에서 논의된 각 안건의 주요 내용은 다음과 같다.

< 약제급여 목록 및 급여상한금액표 개정(안)

- 코로나19 신약 등재, 난소암 치료제 사용범위 확대 및 약제 상한금액 조정 >

□ 2024년 10월 1일부터 진행성 난소암, 난관암, 일차 복막암 환자 치료제(성분명: 니라파립토실산염일수화물)에 대한 급여범위 확대 및 상한금액이 인하되어 건강보험을 신규 적용하게 되며, 10월 이후 코로나19 치료제의 건강보험이 적용된다. 

 ○ 난소암 치료제는 ‘1차 백금기반요법에 반응한 특정 유전자 변이*가 있는 진행성 상피성 난소암, 난관암, 일차 복막암 유지요법’에서 급여가 가능하도록 사용범위를 확대하여 환자의 경제적 부담을 완화한다.

    * (기존) 유전자 검사에서 난소암 관련 BRCA 변이 양성인 경우 -> (확대) 유전자 검사에서 난소암 관련 유전체 불안전성인 경우를 추가한 상동재조합결핍 양성 유전자변이 전체

   - 진행성 난소암 환자는 그간 1인당 연간 약비용 약 4,100만 원을 부담하였으나, 이번 건강보험 적용으로 연간 투약비용이 약 205만 원(본인부담 5% 적용 시) 수준으로 줄게 된다.

 ○ 또한, 그간 코로나19 치료제는 질병관리청에서 구매·공급하였으나, ’24.10월 이후에는 코로나19 치료제 2종(팍스로비드정, 베클루리주)에 대해 건강보험이 적용되게 된다. 

   - 아울러, 보험 등재와 함께 관련 법령 개정을 추진하여 환자 본인부담금*을 경감하는 등 코로나19 환자에게 안정적으로 치료제가 공급될 수 있도록 지원할 계획이다.

     * 현행 5만원 수준 유지

□ 보건복지부는 “이번 코로나19 치료제 건강보험 등재를 통해 치료제가 안정적으로 공급될 수 있도록 지원함과 동시에 현행 본인부담금 수준을 유지하고, 난소암 치료제 급여 확대 적용을 통해 환자의 부담이 경감될 것으로 기대한다” 라고 밝혔다.

< 일차의료 방문진료(의과) 시범사업 개선 >

□ 의료기관에 내원하기 어려운 재가 거동불편 환자의 의료접근성 향상을 위해, 동네 의원 의사가 환자의 집을 직접 방문하여 의료서비스를 제공하는 일차의료 방문진료 시범사업을 ’19.12월부터 시행 중이다.

 ○ 이날 회의에서는 건강보험 방문진료 활성화 및 중증 재택의료 환자 이용 부담 완화를 위해 시범사업을 개선하기로 하였다(’24.11월 시행 예정).

   - 일차의료 방문진료 참여를 재택의료센터로 지정된 병원급 의료기관(지방의료원)으로 확대*한다.

      * (기존) 동네 의원, 한의원 대상 → (개선) 재택의료센터 지정된 병원급(지방의료원) 허용

   - 재택의료 필요도가 높은 중증환자로, ①장기요양 1, 2등급 판정자 중 와상환자, ②의료기기 사용(산소치료, 인공호흡기) 중증 재택환자에 대해 방문진료 수가 본인부담을 경감*하여 의료이용을 확대한다. 

      * (기존) 방문진료료 건당 12.9만원 기준 환자부담 30%(약 3.9만원) → (개선) 15%(1.9만원)

 ○ 의료기관의 대상환자 자격 조회 화면 및 환자의 본인부담 경감 청구를 위한 전산시스템 개발 등을 고려하여, 본인부담 경감은 ’24.11월 이후 시행 예정이다. 

 ○ 또한, 일차의료 방문진료 사업 확대를 위해 ‘24.10월 중 참여기관을 추가 공모할 예정이다. 

□ 정부는 “일차의료 방문진료 시범사업을 지속 발전시켜 가정에 있는 중증환자에게 방문 의료서비스를 제공, 지속 치료를 보장하고, 고령화 사회 재가 의료수요 증가를 대비해 제도 개선을 지속 모색하겠다”라고 밝혔다.

<선별급여 적합성 평가에 따른 상후두 기도 유지기 요양급여 변경(안)>

□ 선별급여 항목인 ‘상후두 기도 유지기’를 심폐소생술 등 응급상황에서 사용하는 경우 필수급여로 전환하는 논의가 있었다.

 ○ ‘상후두 기도 유지기’는 기도 확보가 필요한 상황에 후두경 없이 구강으로 삽입하는 방식으로 후두 입주변을 폐쇄하여 호흡을 유지할 수 있도록 하는 치료재료이다.

□ 이번 적합성 평가 과정에서는 해당 항목이 표준 기도 확보 방법에 해당하는 기관 내 삽입법과 비교하였을 때 후두 입구 주변 공기 누출 가능성 등으로 인해 안정성은 다소 낮으나,

 ○ 경추 부상 등으로 인해 기도 삽관법을 적용할 수 없는 경우나 불가피하게 상대적으로 숙련도가 낮은 인력이 사용해야 하는 경우 등에 후두경 없이 빠르게 기도를 확보할 수 있다는 점에 대해 집중적으로 논의하였다.

 ○ 따라서, 해당 항목을 심폐소생술 등의 상황에서 사용할 때는 ▲ 의학적 타당성이 있고 ▲ 치료 효과성 있는 경우로 ▲ 비용효과성은 불분명하나,

   - 임상 현장에서는 표준 기도 확보 방법 사용이 어려운 경우 선택하게 된다는 점을 고려하여 ▲ 대체 불가능한 것으로 판단하고, ▲ 사회적 요구도는 높은 경우로 보아 본인부담률 결정 기준상 필수급여 전환에 해당하는 것으로 판단하였다.

 ○ 그 외의 상황에서 사용하는 경우(전신마취 등)는 치료 효과성, 대체 가능성 등의 평가척도 변동 없는 것으로 판단하여 현행과 같게 선별급여 본인부담률(50%)이 적용하는 것으로 결정하였다.

 ○ 이번 건정심에서는 적합성평가 결과를 바탕으로 해당 항목의 응급상황에서의 사용에 한하여 필수급여 적용을 결정하였다.

□ 보건복지부는 이에 대하여 “심폐소생술 상황 등에서 표준 기도 확보 방법을 사용할 수 없는 경우에 대한 필수적인 치료재료라는 필수의료 현장 경험을 존중한 것”이라고 밝히며 “향후에도 필수의료 현장에서의 보장성을 강화해 가겠다”라고 밝혔다.

<선별급여 적합성 평가에 따른 NK세포 활성도 검사 요양급여 변경(안)>

□ 선별급여 적합성평가 결과 의학적 타당성이 불분명하다는 평가를 받은 ‘NK세포활성도검사’를 비급여로 전환하는 논의가 있었다.

 ○ ‘NK세포활성도검사’는 위암, 전립선암 환자를 대상으로 세포면역 활성도를 측정하여 치료 경과를 모니터링하는 검사로,

 ○ ’21년 진행된 1차 적합성 평가에서는 임상적 유효성이 여전히 확인되지 않은 것으로 평가되어 본인부담률을 상향 조정하고(80%→90%), 검사 대상을 위암과 전립선암으로 한정하는 등의 급여기준*을 신설하였던 바 있다.

    * ▲위암, 전립선암으로 한정, ▲환자 당 1회 인정, ▲검사 유용성 설명 및 활용계획 등을 설명한 동의서 작성·보관, ▲진료기록부 기록(보건복지부 고시 제2022-113호)

□ 이번 2차 적합성평가 과정에서는 의학적 타당성이 불분명한 비급여 전환* 항목에 해당하는 것으로 보았으며,

 ○ 이는 ’20년, ’24년의 의료기술재평가 결과와 대한진단검사의학회, 대한면역학회, 대한암학회 등 유관 학회와 전문가 자문회의 의견을 바탕으로 한 판단이다.

     * 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」[별표1] 본인부담률 결정 기준상 의학적 타당성이 있는 경우에 한 해 「국민건강보험법」제41조의4(선별급여) 적용

<한국보건의료연구원 의료기술재평가 결과 요약>

 ○ 이번 건정심에서는 적합성평가 결과를 바탕으로 하여 해당 항목에 대한 비급여 전환을 결정하였다.

□ 보건복지부는 이에 대해 유관 학회에서 공통적으로 의학적 타당성이 불분명한 것으로 판단한 점을 존중한 결정”이라고 밝히며, “1차 적합성 평가 이후 전체 사용량이 약 80% 가까이 급감한 임상 현장 상황도 고려하였다”라고 말했다.

 ○ 이에 더하여 “의학적 타당성이 불분명하여 비급여로 전환되는 사례인 만큼, 검사의 유용성, 활용계획에 대하여 의사와 환자 간 신중한 논의를 통해 사용 여부를 판단하는 것이 필요하다”라고 당부하였다.

<선별급여란?>

◎ 치료효과성 또는 비용효과성 등이 불확실한 경우 본인부담률을 높여 급여화하는 제도로 등재 시 주기적으로 적합성 평가를 받는 대상

    * 국민건강보험법 제41조의4 및 같은 법 시행령 제18조의4

◎ 적합성 평가*는 적합성평가위원회 논의 후, 본인부담률, 치료재료 상한금액 등의 변경 필요 시 전문평가위원회 평가를 거쳐 건정심에서 최종 결정

    * (선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준 제3조) 의학적 타당성, 치료효과성, 비용효과성, 대체가능성, 사회적 요구도 등

< 비상진료 건강보험 지원방안 연장 >

□ 보건복지부는 의사 집단행동 대비 중증·응급 환자 진료공백 방지를 위해, 비상진료 건강보험 지원방안을 수립하여 지난 2월 20일부터 시행 중이다.

 ○ 이날 회의에서 정부는 비상진료 장기화 상황에서도 응급·중증환자의 진료 공백을 방지하여, 환자 불편을 최소화하기 위해 월 약 2,085억 원 규모의 「비상진료체계 건강보험 지원방안」 연장을 의결하였다.

□ 구체적 지원방안은 다음과 같다.

 ○ 응급실과 상급종합병원이 응급·중증 환자 진료에 집중 대응할 수 있도록, 경증 환자에 대해 병·의원급으로 회송한 경우 보상을 강화하고,

 - 응급환자의 신속한 전원 및 중증 환자가 신속하게 배정될 수 있도록 보상을 강화하고, 응급실 진찰료 및 심폐소생술 등 응급실에서 시행하는 의료행위 보상을 강화하였다.

 - 병원 내 중환자 및 응급상황 발생 시 신속하게 대응할 수 있도록 전문의가 중환자 및 입원환자 진료 시 정책지원금을 지원하고, 비상진료 기간 중증환자 입원에 대한 보상을 강화하였다.

 ○ 특히, ’24.3~7월 전년 동기간 대비 응급진료 현황 분석 결과, 중증환자진료체계를 유지하고 있으나 권역 및 지역 응급의료센터에 방문한 중증 환자가 전년 대비 소폭 감소*하여 응급의료센터의 진료 역량을 강화하기 위한 추가 지원방안도 연장하였다.

    * (’23.3～7월) 195천명 → (’24.3～7월) 183천명(△6%)

 - 올해 추석연휴 대비 응급의료센터의 중증·응급환자 진료 인프라 유지를 위해 한시 인상한 전문의진찰료 추가 가산*과 중증·응급수술에 대한 추가 가산**을 연장 지원한다.

    * (전문의진찰료 가산) 권역·전문 응급의료센터 250%, 지역 응급의료센터 150%

   ** (중증·응급수술 가산) 권역·전문·지역 응급의료센터 200%

□ 보건복지부는 “응급, 중증 환자 진료공백이 발생하지 않도록 비상진료 한시수가를 지원하고, 비상 상황이 조속히 해결되어 국민들이 의료기관 이용에 어려움이 없도록 더욱 노력하겠다”라고 밝혔다.