도수·체외·증식 등 근골격계 치료와 비급여 주사제를 보상 대상에서 제외한 새로운 실손보험(5세대)이 올해 말 출시된다.

또 앞으로 실손보험은 필수의료 강화 등 의료체계 정상화를 지원하고, 보험료는 현행 4세대 대비 30~50% 저렴한 상품으로 출시될 예정이다. 

아울러, 급여는 입원과 외래로 구분해 자기부담률을 차등화해 입원은 4세대와 같이 실손보험료 자기부담률을 일괄 20%로 적용하고, 외래는 실손보험 자기부담률과 건강보험 본인부담률을 연동해 적용한다.

금융위원회는 1일 실손보험을 보편적 의료비(급여 의료비)와 중증질환 치료비 중심으로 적정 보상하는 상품으로 개편한다고 밝혔다.

◆실손보험 신규 가입 및 재가입 대상자

급여는 입원과 외래로 구분해 실손보험의 자기부담률을 차등화한다.

급여 입원은 중증질환인 경우가 많고 의료비 부담이 높으며 남용 우려가 크지 않다는 의견을 반영해 현행 4세대와 같이 실손보험료 자기부담률을 일괄 20%로 적용한다.

외래는 건강보험 본인부담제도의 정책효과를 높이기 위해 실손보험 자기부담률과 건강보험 본인부담률을 연동해 보험금 지급 실무상 전체 의료행위 합산 비용 기준으로 보상한다.

또한, 임신·출산(O코드)이 보험의 영역으로 새로 포함돼 그동안 보장에서 제외됐던 임신·출산과 관련한 급여 의료비를 실손보험의 보장 범위로 확대해 저출생 시대에 임신·출산을 두텁게 보장한다.

비급여는 중증 비급여(특약1)와 비중증 비급여(특약2)로 구분해 보상한도, 자기부담 및 출시 시기 등을 차등화해 보장을 합리화한다.

중증 비급여는 중증환자의 해당 질환 치료를 위한 의료비를 보장하는 것으로, 중증 치료인 만큼 실손보험이 사회안전망 기능을 다할 수 있도록 현행 보장을 유지하되, 상급종합·종합병원 입원 때 연간 자기부담 한도(500만 원)를 신설해 현행 4세대보다 중증에 대한 보장을 강화한다.

비중증 비급여는 의료체계 왜곡과 보험료 상승의 주원인으로 지목되는 만큼 과다 보상으로 인한 의료체계 왜곡과 과도한 보험료 부담 문제 해결을 위해 보장한도·범위 축소, 자기부담 상향 등을 통해 보장을 합리화한다.

아울러 비중증 비급여는 비급여 관리 효과 등을 지켜보며 향후 출시 시기를 확정할 예정이다.

현행 4세대에서 운영하고 있는 비급여 할인·할증제도는 신규 상품에서도 동일하게 적용한다.

다만, 중증 비급여는 충분한 보장을 위해 현행 4세대와 같이 할인·할증 대상에 포함하지 않으며, 비중증 비급여에 한해 과다이용 가능성과 보험료 부담의 형평성을 위해 할인·할증제도를 적용한다.

의료 이용량은 많지 않으나 높은 실손 보험료 부담 등으로 초기 가입자가 원하는 경우(선택사항) 보험사는 금융당국이 권고하는 기준에 따라 가입자에게 보상하고 계약을 해지하는 계약 재매입을 시행할 예정이다.

◆실손보험 관리·운영 개선

비급여 보상기준 정비를 위해 금융감독원은 주요 비급여에 대한 분쟁조정기준을 구체적으로 마련할 예정이다.

분쟁조정기준은 치료목적 여부 등에 대한 합리적인 판단을 위한 기준이므로 기존 1~4세대 및 신규 실손보험 상품 모두에 적용한다.

아울러, 주요 비급여는 보험금 지급 분쟁이 빈번한 비급여로 시기에 따라 변경 가능하므로 지속해서 대상 비급여를 수정·보완하는 연동기준(Rolling plan)으로 운영한다.

소비자에게 실손보험에 대한 정확한 정보를 제공해 실손보험 운영의 투명성을 높이고 소비자의 알권리와 선택권을 강화하기 위해 실손보험 공시를 확대한다.

현재 실손보험은 생명·손해보험협회를 통해 회사별 보험료(4세대), 보험료 인상률(4세대), 손해율(경과)을 공시하고 있다.

앞으로는 회사별·세대별 보험료, 손해율뿐만 아니라 보유계약, 보험료 수익, 보험손익 및 사업비율 등에 대해 회사별·세대별 공시를 확대할 예정이다.

◆기대 효과와 향후 계획

실손보험 개혁을 통해 필수의료 강화 등 의료체계 정상화를 지원하는 한편, 실손보험료 인하 등 국민 부담이 줄어들고 보험료 체계의 공정성이 높아질 것으로 기대된다.

구체적으로는 우선, 실손보험으로 불필요한 의료서비스 과다 이용을 방지해 의료체계 내 공정보상 시스템 마련에 기여하고, 필수의료 기피 방지 등 의료체계 정상화를 지원한다.

또한, 실손보험과 건강보험 간 연계를 강화해 의료 이용 관리를 위한 건강보험의 본인부담 제도의 효과성을 높이고, 공영-민영보험 간 상생시스템을 마련할 수 있을 것으로 기대된다.

더불어 소수 가입자의 과다 비급여 이용을 차단하고, 비급여 보장 범위에 대한 소비자의 선택권을 제고해 현행 4세대 대비 신규 실손보험의 보험료가 30~50% 내외 인하될 것으로 추정된다.

보험업감독규정·시행세칙 개정과 보험사 실무 준비 등을 거쳐 신규 실손보험 상품은 올해 말 출시할 예정이다

소비자에 대한 보상기준과 소비자 보호 장치 마련 등 세부방안을 검토한 뒤 계약 재매입 시행방안을 올해 하반기에 발표하고, 신규 실손보험 상품 출시 뒤 계약 재매입을 시행할 예정이다.

문의: 금융위원회 보험과(02-2100-2962), 금융감독원 보험계리상품감독국(02-3145-7250)