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2021년 제17차 건강보험정책심의위원회 개최 (7.23)

2021.07.23 보건복지부
2021년 제17차 건강보험정책심의위원회 개최 (7.23)

전이성 췌장암 2차 치료제 ‘오니바이드주’에 대한 신규 건강보험 적용 (’21.8~)

심장 초음파 검사 건강보험 급여 적용 확대 (’21.9~)

보건복지부(장관 권덕철)는 7월 23일(금) 2021년 제17차 건강보험정책심의위원회(이하 ‘건정심’, 위원장 : 강도태 2차관)를 열어,

△약제 급여 목록 및 급여 상한금액표 개정안, △심장 초음파 검사 건강보험 적용방안에 대하여 보고 받았다고 밝혔다.

각 안건의 주요 내용은 다음과 같다.

< 약제 급여 목록 및 급여 상한금액표 개정안 >

국민건강보험공단과 협상이 이뤄진 전이성 췌장암 2차 치료제인 ‘오니바이드주’(제약사명: 한국세르비에(주))의 요양급여대상 여부 및 상한금액에 대해 의결하였다.

이 의약품은 임상적 유용성, 비용 효과성, 관련 학회 의견, 제외국 등재현황 등에 대해 심사평가원의 약제급여평가위원회 평가, 건강보험공단과 협상을 거쳐 상한금액 및 예상청구액이 결정되었다.

임상적 유용성, 비용 효과성, 관련 학회 의견, 제외국 등재현황
제품명(성분명) 제약사명 상한금액
오니바이드주 (nanoliposomal irinotecan) 한국세르비에(주) 67만2320원/바이알

이번 의결로 전이성 췌장암 치료 약제에 대해 건강보험 적용이 가능해져 신약 치료 접근성을 높이고 환자의 진료비 부담을 줄일 수 있게 되었다.

[환자부담 완화 사례]

ㅇ 오니바이드주

- 비급여 시 연간 투약비용 약 814만 원

→ 건강보험 적용 시 연간 투약비용 환자부담 약 41만 원(암상병으로 본인부담 5% 적용) 수준으로 경감

보건복지부는 ”「약제 급여 목록 및 급여 상한금액표」고시를 개정하여 8월 1일부터 오니바이드주의 건강보험 신규 적용이 가능할 수 있도록 할 계획“이라고 밝혔다.

< 심장 초음파 검사 건강보험 적용 방안 >

2021년 9월부터 심장 초음파 검사 비용이 절반 이하로 줄어든다.

심장 초음파 검사는 심장의 크기와 기능, 심장벽의 두께, 심장 판막, 허혈성 심질환 등 심장의 형태적인 구조와 기능을 평가하는 검사로,

- 대상이 되는 심장질환의 종류는 관상동맥질환, 심장판막질환, 심부전, 부정맥, 심근심낭염 등으로 광범위하다.

< 진단 및 평가과정에서 심장초음파 검사와 관련되는 심장질환 >

협심증, 심근경색증 등 급성·만성 관상동맥질환 (Coronary artery disease)

심장 구조물에 문제가 생겨서 발생하는 심부전 (Heart Failure)

정상 맥박에서 벗어나 빈맥·서맥 등이 지속되는 부정맥 (Heart arrhythmia)

최근 백신접종과 관련해 관심이 커지고 있는 심근·심낭염 (myocarditis, pericarditis)

☞ 각종 심장판막질환, 선천성 심장질환 등 산정특례 중 심장질환 상병은 총 99개

심장 초음파 검사의 종류로는 환자의 흉부에 초음파 탐촉자(Probe)를 대고 영상을 보며 검사하는 ▲경흉부 초음파, 운동이나 약물 주입을 통해 심장에 부하를 주고 심장 기능을 측정하는 ▲부하 초음파,

- 식도 내로 탐촉자를 삽입하여 검사하는 ▲경식도 초음파, 대퇴정맥에 유도관을 삽입하여 탐촉자를 심장 안에 위치시킨 후 검사하는 ▲심장내 초음파 등이 있다.

그간에는 이러한 심장 초음파 검사 시 4대 중증질환 환자 등*에게만 건강보험이 적용되었고, 대부분 산정특례 기간(심장 관련 특정 시술이나 수술을 받거나 약제를 처방받은 후 30일 또는 60일 이내)으로 한정 적용되어,

산정특례 기간 종료 후에는 환자가 검사비 전액을 부담해야 하고 의료기관별로 가격도 달라 부담이 큰 분야였다.

* 4대 중증질환 의심자(1회) 및 확진자, 결핵질환 및 신생아 중환자실 환자

< 그간 심장 초음파 검사의 비급여 부담이 컸던 사례 >

그간 심장 초음파 검사의 비급여 부담이 컸던 사례
구 분 내 용
사례1 A씨는 판막치환술 후 재발 또는 증상 악화 여부를 확인하기 위해 의사 선생님의 권유로 매년 1~2회 심장 초음파 검사를 받고 있는데, 검사할 때마다 한 번에 20~30만 원의 비급여 비용을 내야 해서
부담이 매우 컸다.
사례2 B군은 출생 직후 선천성 심질환인 심실중격결손을 진단받고 치료받았으나, 그 후 몇 년간은 年 3~4회의 심장초음파 검사를 계속 받으며 경과를 관찰해야 했다. B군의 부모님은 아이가 진정제까지 투여하며 검사를 받는 것이 매우 안타까운 동시에, 한 번에 30~50만 원씩 내야 하는 비급여 비용에 큰 부담을 느꼈다.

9월부터는 심장 초음파 검사의 건강보험 적용 범위가 대폭 확대되어, 진료 의사의 의학적 판단에 따라 심장질환이 있거나 의심되는 경우(1회) 및 경과관찰*이 필요한 경우(연 1회) 건강보험 필수급여를 적용하며, 이 횟수를 초과하는 경우에는 선별급여(본인부담률 80%)를 적용한다.

* ① 좌심실 구혈률 40% 미만인 심부전 환자, ② 국소 벽운동 장애를 동반한 급성심근경색증 환자, ③ 중등도 이상의 판막기능이상 환자, ④ 선천성 심질환자에게 경과관찰이 필요한 경우, ⑤ 개심술 후 경과관찰이 필요한 경우

다만, 19세 미만의 아동에 대하여는 ▲선천성 심장 이상은 검사 필요성이 높고, ▲아동의 경우 자가 증상호소가 어려워 횟수 제한 시 치료 적기를 놓칠 위험성이 크며, ▲오남용 우려가 적은 점* 등을 고려하여 횟수 제한 없이 필수급여로 인정하기로 하였다.

* 아동의 경우 검사 시 진정(수면제) 사용에 대한 거부감이 큰 점 등

수술 전 초음파 검사의 경우에는 고령의 조절되지 않은 당뇨 환자와 같이 수술 전에 심장 기능 모니터링이 필요한 고위험군*에 대하여 시행한 경우 건강보험을 적용하며,

- 무증상, 저위험군에 시행하는 수술전 심장 초음파 검사는 비급여를 적용한다.

* 유럽심장학회/유럽마취과학회(ESC/ESA) 지침에 따른 고위험 환자 또는
미국마취과학회 신체상태분류(ASA-PS) 3 이상의 환자

오늘 회의에서 이번 심장 초음파 검사의 건강보험 급여기준(고시)에는 검사의사의 영상 획득, 판독소견서 작성 의무와 같은 원칙을 제시하는 등 심장 초음파 검사의 시행주체가 의사라는 점을 명확히 하기로 하였다.

다만, 심장 초음파 검사의 보조인력 및 보조범위* 관련 내용은 보건의료발전협의체 분과협의체가 지난 7월 20일부터 논의를 시작한 점을 고려하여, 결과가 도출되면 보고받고 필요시 사후조치하기로 하였다.

* 의사의 업무를 보조하는 의료기사(방사선사, 임상병리사) 및 의료인(간호사) 등 인력과 그 업무보조의 범위 등

한편, 이번 건강보험 적용 확대로 심장 초음파 검사로 인한 의료비 부담이 큰 폭으로 경감될 것으로 예상된다.

가장 많이 시행하는 경흉부(일반) 초음파 검사의 경우에는, 상급종합병원 기준으로 보험적용 이전 비급여 관행가 평균이 약 24만 원에 달했으나, 보험적용 이후 본인부담금이 입원시 2만9,720원, 외래 8만9,100원으로 낮아진다.

경흉부(전문) 초음파 검사의 경우에는 상급종합병원 기준으로 보험적용 이전 비급여 관행가 평균이 29만 원을 넘었으나, 보험적용 이후 본인부담금이 입원 시 4만3,340원, 외래 13만 원으로 낮아진다.

< 급여확대 이후 환자 본인부담금 변화(상급종합병원 기준, ’21.) >

급여확대 이후 환자 본인부담금 변화
구분 보험적용 이전 (비급여 관행가) 보험적용 이후 (보험가격) 본인부담금
입원 외래
진단 경흉부 단순 15만8,365원 9만4,172원 1만8,830원 5만6,500원
일반 23만7,500원 14만8,642원 2만9,720원 8만9,100원
전문 29만2,016원 21만6,749원 4만3,340원 13만 원

보건복지부는 “심장 초음파 검사는 심장 질환의 진단 및 치료방법 결정을 위하여 필수적으로 시행되는 의료 행위로서, 건강보험 적용을 통해 많은 환자들이 의료비 경감 혜택을 누릴 수 있을 것”이라고 밝혔다.

"이 자료는 보건복지부의 보도자료를 전재하여 제공함을 알려드립니다."

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