□ 보건복지부는 2월 28일(화) 오후 2시 2023년 제3차 건강보험정책심의위원회(이하 ‘건정심’, 위원장 : 박민수 제2차관)를 개최하였다.

○ 건정심은 이번 회의에서 ▴코로나19 대응을 위한 건강보험 수가 적용 방안을 의결하고, ▴응급실 기반 자살시도자 사후관리 시범사업 평가 및 종료, ▴중증소아 재택의료 시범사업 개선안, ▴건강보험 지속가능성 제고 방안 등을 논의하였다.

□ 각 안건의 주요 내용은 다음과 같다.

< 코로나19 대응을 위한 건강보험 수가 적용 방안 >

□ 이번 건정심에는 코로나19에 적극적으로 대응하기 위해 추진해 온 ’22년 하반기 코로나19 관련 건강보험 수가 개선사항이 정리되어 보고되었다.

○ 코로나19 6차 유행(’22.7월~9월)에 대비하기 위하여 검사·치료제 처방·진료까지 한 번에 가능한 원스톱 진료기관을 1만 개소까지 확충하고, 일괄진료가 이뤄질 수 있도록 원스톱 진료기관 통합진료료 등 정책수가를 신설하였다(’22.7~).
○ 아울러, 겨울철 확진자 증가(7차 유행, ’22.12월~현재)에 대응하기 위하여 입원, 재택치료, 대면진료 등 의료대응 체계 전반에 걸친 코로나19 건강보험 한시 수가를 연장 적용(’22.10~)하였으며, 유행 감소세에 따라 의료적 지원 필요도를 고려한 차등 지원*하기로 하였다(’23.1~).

* 일반 성인과 6세 미만 소아, 임산부 등을 구분하여 수가 적용

○ 이번 회의에서는 ’23년 상반기 코로나19 대응을 위한 수가 적용 방향 등이 의결되었다.

- 지난 3년간의 대응 경험을 바탕으로 코로나19 관련 건강보험 수가는 연장하여 운영*하되, 방역 상황 변화 등을 고려하여 개별 수가에 대한 논의를 지속적으로 진행하기로 하였다.

* 통합격리관리료, 원스톱 진료기관 통합진료료 등 ’23.3월까지 연장 조치

< 응급실 기반 자살시도자 사후관리 시범사업 평가 및 종료 >

□ 이번 건정심에서는 응급실 기반 자살시도자 사후관리 시범사업의 추진성과가 보고되었으며 운영실적 저조, 실효성 부족 등을 고려하여 사업을 종료하기로 하였다.

○ 응급실 기반 자살시도자 사후관리 시범사업(’21.3~’23.3)은 자살시도자가 어느 응급실에 가더라도 초기평가 및 사례관리 연계가 이루어지도록 인천에서 추진한 수가 시범사업이다.

□ 한편 보건복지부는 수가를 신설하지 않더라도 자살시도자 정보제공 법적 근거* 마련에 따라 지역사회, 병원과 연계한 자살시도자 사후관리를 강화할 예정이다.
* 경찰·소방관서 장은 자살시도자 등의 정보를 자살예방업무 수행기관에 의무적 제공

○ 특히, ｢자살예방 및 생명존중 문화 조성을 위한 법률｣ 제12조의2 개정(’22.8.4.시행)으로 지역 자살예방센터 등*이 경찰·소방관서장으로부터 자살시도자 정보를 제공받아

- 지역사회, 병원과 연계한 사례관리**가 더욱 촘촘히 이루어질 수 있도록 자살예방센터 인건비·사업비 지원 등을 확대할 계획이다.

* 자살예방센터(정신건강복지센터) 전국 255개소 (광역 17개소, 기초 238개소)
** 의료기관 치료연계, 상담, 주기적 모니터링 등

□ 보건복지부는“시범사업이 종료되더라도 관련 법령이 개정되어 자살 고위험군에 대한 선제적 개입 근거를 갖추었고, 사후관리 내실화 방안을 마련하여 보다 효과적인 사례관리가 이루어질 것으로 기대된다.”라고 밝혔다.

< 중증소아 재택의료 시범사업 개선 >

□ 중증소아* 환자를 대상으로 장기입원 대신 재택의료 이용을 활성화하기 위해, 재택의료 서비스 제공 기간을 확대하고 물리·작업치료사 이용횟수를 증가하는 등 시범사업을 개선한다.

* (중증소아) 가정형 산소치료기, 인공호흡기 등 기계, 외부 영양공급이 필요한 만 18세 이하 중증 소아 환자

□ 중증소아 재택의료 시범사업은 재택의료 서비스가 필요한 중증소아 환자를 대상으로, 의료기관이 구성한 재택의료팀*이 환아의 가정을 방문하여 진료, 간호, 재활 및 교육·상담 등 의료서비스를 제공하며, 2019년 1월 시행되었다.

* (재택의료팀) 의사, 간호사, 약사, 영양사, 물리치료사·작업치료사 등으로 구성

○ 만 18세 이하 청소년 환자 중 퇴원(재택) 시점에 의사의 판단에 따라 재택의료가 필요한 의료적 요구*가 있는 중증환자가 대상이며,

【 * 의료적 요구 】

□ 가정용 인공호흡기(Home ventilator)
□ 가정산소요법(Home O2 inhalation)
□ 기도흡인(Suction)
□ 비강영양(Nasogastric tube-feeding)
□ 장루영양(Enterostomy feeding))
□ 가정정맥영양(Home Total Parenteral Nutrition)
□ 자가도뇨(Self catheterization)

○ 상급종합병원 또는 어린이 공공전문진료센터에서 재택의료팀을 구성하여 재택의료를 제공하며, 현재는 4개소*에서 중증소아를 대상으로 재택의료 서비스를 제공**하고 있다.

* (4개소) ’19년 서울대학교병원, 칠곡경북대병원, ’22년 세브란스병원, ’23년 서울아산병원 재택의료 서비스 제공 중으로 총 411명 중증소아가 이용함

** 중증소아 재택의료 서비스 제공 모형

□ 시범사업 참여* 확대를 위해, 중증소아 대상 연령은 만18세 이하로 현행 기준을 유지하되, 환아의 필요에 따라 서비스 이용기간을 연장(만 18세 → 만 24세 이하)할 수 있고 물리·작업치료사 방문도 수가 인정횟수를 확대**하는 등 수가를 개선한다.

* 시범사업 참여 중증소아 환자 411명 중 0∼5세 283명(69%), 6∼10세 65명(16%) 차지

** (기존) 초회년도 연간 18회, 차기년도 연간 12회 이내 산정 (변경) 필요 시 연간 5회 추가 산정 가능

□ 보건복지부는 “이번 시범사업을 통해, 중증소아가 가정생활을 영위하며 필수 의료서비스를 제공받아, 아동의 성장·발달을 촉진하고 가족의 삶의 질 향상에 기여할 수 있을 것”이라고 밝혔다.

○ 정부는 올해 새롭게 추진하는 중증소아 단기입원서비스* 시범사업을 통해 재택의료 중인 중증소아가 필요한 경우 단기 돌봄(입원)을 제공하는 병상을 확대**할 예정이다.

* (중증소아 단기입원서비스 시범사업) 24시간 의료기기 의존이 필요한 중증 소아 환자를 대상으로 보호자 없는 단기 입원진료(연간 20일 이내)를 제공

** (제공기관) 칠곡경북대병원(4병상, ’23.1월∼), 서울대학교 어린이병원(16병상, ’23.8월 이후)

○ 보건복지부는 중증소아 재택의료 지원을 확대하고 보호자의 돌봄 부담 완화를 위해 더욱 노력할 계획이다.

< 건강보험 지속가능성 제고 방안 >

□ 이번 건정심에서는 앞서 공청회(’22.12.8.)를 통해 발표한 ｢건강보험 지속가능성 제고방안｣을 보고받고 확정하였다.

□ MRI 등 최근 급격한 급여화 확대와 향후 인구 고령화로 인해 건강보험 재정의 지속가능성에 대한 우려가 제기되고 있다.

○ 이와 같은 상황에서, 정부는 불필요한 낭비를 줄이고 필수의료 등 꼭 필요한 의료적 필요도를 두텁게 보장하기 위해 방안을 마련하여 지난 12월 공청회와 건정심을 통해 논의한 바 있다.

□ 정부는 그간 논의된 내용을 바탕으로 ’23년도 추진 일정과 ｢건강보험 종합계획(’24~’28)｣ 수립 일정 등을 포함한 ｢건강보험 지속가능성 제고 방안｣을 건정심에 보고하였다. 주요 내용은 아래와 같다.

① 단기적으로는 불필요한 낭비를 줄여 필수의료 등 보장을 강화한다.

< 주요 내용 >

단기간에 급증한 일부 MRI·초음파 등 항목 급여 기준 재검토

의료서비스 과다 이용(연간 외래 365회 초과 등) 시 본인 부담 차등방안 검토

중증질환 진료비 지원을 위한 산정특례 적용범위 명확화

외국인 피부양자 등 건강보험 자격요건 강화

* (현재) 입국 즉시 건보 적용 → (개선) 6개월 체류 후 건보 적용

② 장기적으로는 구조 개혁 등 중장기 대책을 통해 지속가능성을 제고한다.

< 주요 과제(안) >

지불 방식의 다양화* 및 가격결정체계 개편
* 행위별수가제 보완할 사후보상, 성과기반 차등보상, 의료기관 단위 보상 등

병상 관리와 전달체계 개선

비급여 관리 개선

적정 보험료와 국고지원 수준을 포함한 수입구조 개편

건강보험 재정 운영의 투명화 등

□ 건정심은 이날 ｢건강보험 지속가능성 제고방안｣을 확정하였으며,

○ 정부는 이를 바탕으로 올해 추진가능한 단기 과제는 속도감있게 추진하는 한편,

○ 중장기 구조개혁 방안은 전문가, 의료계 및 국민과 충분한 소통을 통해 구체화하여, 올해 하반기 발표될 ｢건강보험 종합계획(’24~’28)｣에 반영할 계획이다.

<별첨> 건강보험 지속가능성 제고방안