실손보험은 건강보험이 보장하지 않는 부분(급여의 본인부담금+비급여)을 보장하며, 국민의 사적(私的) 안전망 역할^*을 수행하고 있다. 그러나 실손보험의 낮은 자기부담 등으로 인해 과다 의료서비스 유발 및 건강보험의 지속가능성을 저해하고 실손보험료가 지속적으로 인상되어 다수 국민들의 부담 급증 문제가 제기되어 왔다.

        * 실손보험 가입자수(피보험자수)는 4천만명('24년말)
        우리나라 총 진료비(133조원) 중 실손보험(14.1조원)이 10.6% 부담('23년말)

  이를 보완하기 위해 그간 3차례(1→4세대)의 제도 개선^*을 추진하여 왔으나 비급여 관리수단이 부족한 가운데 여전히 실손보험으로 인해 ^①불필요한 비급여가 확대되고 ^②의료인력의 비급여 쏠림현상이 발생하며, ^③건강보험 본인부담금 정책의 효과를 저해한다는 지적이 보건의료계를 중심으로 지속 제기되고 있다.

        * 예) 본인부담 확대(0%→20~30%), 과잉진료 비급여(비급여 주사제, 도수치료 등) 보장한도 제한, 비급여 이용에 따른 보험료 할인·할증제 시행  

  또한 실손보험 자체의 구조적 문제도 점증하고 있다. 다수는 보험료를 납부만 하고 소수만 보험금을 지급받는 가운데 실손보험료의 가파른 인상으로 인해 국민들의 부담이 가중되고 있고 보험료의 불공정성 문제가 확대되고 있다. 이로 인해 사적 안전망으로서 실손보험의 지속 가능성에 의문이 제기되고 있는 실정이다.

  이러한 문제를 해결하기 위해 의료개혁 4대 과제 중 하나("보상체계의 공정성 제고")로서 실손보험 개혁을 추진하게 되었다. 실손 개혁 방안은 의료계, 소비자, 보건전문가, 학계 및 금융·보건당국 등이 참여하는 의료개혁 특별위원회에서 수차례 논의^*되었으며, 1.9일 정책토론회에서 개혁방안 초안을 발표하여 다양한 의견을 수렴하였다. 이러한 과정을 거쳐 3.19일 의료개혁 특별위원회는 제2차 의료개혁 실행방안을 통해 실손보험 개혁방안을 발표하였다.

* 의개특위 산하 비급여·실손 소위 7차례 및 공정보상전문위 3차례 개최 등

  앞으로 실손보험을 '보편적 의료비(급여 의료비)'와 '중증환자' 중심으로 '적정' 보장하도록 개편하여 낮은 보험료로 정말 필요할 때 도움이 되는 보험상품으로 전환을 유도한다. 

1) 실손보험 신규 가입 및 약관변경(재가입) 대상자

        ※ 일정기간(15년 또는 5년) 이후 신규 판매중인 약관으로 변경하는 조건이 있는 후기 2세대, 3세대, 4세대 합계 약 2천만건(가입시기에 따라 약관변경 시기 상이)

           → '26.7월~'36.6월까지 10년간 순차적으로 전환될 예정

[급여 의료비]

  급여는 입원과 외래(통원)로 구분하여 실손보험의 자기부담률을 차등화한다. 급여 입원은 중증질환인 경우가 많고, 의료비 부담이 높으며, 남용 우려가 크지 않다는 의견을 반영하여 현행 4세대와 같이 실손보험료 자기부담률을 일괄 20%로 적용한다.

  외래의 경우 건강보험 본인부담제도의 정책 효과 제고를 위해 실손보험 자기부담률과 건강보험 본인부담률을 연동한다.(단, 최저자기부담률 20% 적용)

        * 보험금 지급 실무상 전체 의료행위 합산 비용 기준으로 보상

  또한 임신·출산(O코드)이 보험의 영역으로 명확히 신규 포함('24.8월 보험개혁회의 발표)됨에 따라 그간 보장에서 제외되었던 임신·출산과 관련된 급여 의료비를 실손보험의 보장 범위로 확대하여 저출생 시대에 임신·출산을 두텁게 보장한다.

<급여 관련 현행 4세대와 신규실손 비교>

  1) 병·의원+약국 : 1만원, 상급·종합+약국 : 2만원 /   2) 전체 의료행위 합산 비용(가중평균) 기준

[비급여 의료비]

  비급여는 중증^* 비급여(특약1)와 비중증 비급여(특약2)로 구분하여 보상한도, 자기부담 및 출시시기 등을 차등화하여 보장을 합리화한다.

* 암, 뇌혈관·심장질환, 희귀난치성질환, 중증화상·외상 등 건강보험 산정특례 대상 질환

  → 보건당국이 대상 질환 조정시 자동 연동하는 구조

  중증 비급여(특약1)는 중증환자의 해당 질환 치료를 위한 의료비를 보장하는 것으로서 중증 치료인 만큼 실손보험이 사회안전망 기능을 다할 수 있도록 현행 보장(한도, 자기부담 등)을 유지하되, 상급종합·종합병원 입원시 연간 자기부담 한도(500만원)를 신설하여 현행 4세대^*보다 중증에 대한 보장을 강화한다.

* 현행 4세대 실손보험에는 비급여 연간 자기부담 한도 없음

  비중증 비급여(특약2)는 의료체계 왜곡 및 보험료 상승의 주원인으로 지목되는 만큼 과다 보상으로 인한 의료체계 왜곡 및 과도한 보험료 부담 문제 해결을 위해 보장한도·범위 축소, 자기부담 상향 등을 통해 보장을 합리화한다. 아울러 비중증 비급여(특약2)의 경우 비급여 관리 효과 등을 보아가며 향후 출시시기를 확정할 예정이다.

  아울러 현행 4세대에서 운영되고 있는 비급여 할인·할증제도^*는 신규 상품에서도 동일하게 적용된다. 다만, 중증 비급여(특약1)는 충분한 보장을 위해 현행 4세대와 같이 할인·할증 대상에 포함되지 않으며, 비중증 비급여(특약2)에 한해 과다 이용 가능성 및 보험료 부담의 형평성을 위해 할인·할증제도를 적용한다.

* 비급여 할인·할증 제도 : 직전 1년간 비급여 수령보험금이 100만원 이상인 가입자(약 1%)의 보험료를 할증(100~300%)하여, 해당 할증액으로 비급여 수령보험금이 0인 가입자(약 60% 이상)의 보험료를 할인해주는 제도

<비급여 관련 현행 4세대와 신규실손 비교>

2) 약관변경(재가입) 조항 없는 초기 가입자

※ 1세대 및 초기 2세대 합계 총 1.6천만건

   → 약관변경(재가입) 조항이 없어 계약만기(예:100세)까지 개정 약관 적용 불가

[계약 재매입 시행]

  의료 이용량은 많지 않으나 높은 실손 보험료 부담 등으로 초기 가입자가 원하는 경우(선택사항), 보험사는 금융당국이 권고하는 기준에 따라 가입자에게 보상하고 계약을 해지하는 계약 재매입을 시행할 예정이다. 이 과정에서 소비자 보호를 위한 설명 강화, 숙려기간 부여, 철회권·취소권 보장 등 다양한 방안을 검토하고 있으며, 계약 재매입 후 가입자가 원하는 경우 신규 실손보험으로의 무심사 전환을 허용할 계획이다. 계약 재매입의 구체적인 실행방안은 보험업계와 추가 논의를 거쳐 향후('25년 하반기 중) 발표할 예정이다.

3) 실손보험 관리·운영 개선 등

[주요 비급여 분쟁조정기준 마련]

  비급여 보상기준 정비를 위해 금융감독원은 주요 비급여에 대한 분쟁조정기준^*을 구체적으로 마련할 예정이다. 분쟁조정기준은 치료목적 여부 등에 대한 합리적인 판단을 위한 기준이므로 기존 1~4세대 및 신규 실손보험 상품 모두에 적용된다. 아울러 주요 비급여는 보험금 지급 분쟁이 빈번한 비급여로서 시기에 따라 변경 가능하므로 지속적으로 대상 비급여를 수정·보완하는 연동기준(Rolling plan)으로 운영한다.

* 소비자-금융사 간 분쟁에 관한 조정기준으로서, 실손보험 보장 대상인 치료목적의 비급여 적용 기준 등 규정

** 필요시 보건당국 협조

[실손보험 공시 강화]

  소비자에게 실손보험에 대한 정확한 정보를 제공하여 실손보험 운영의 투명성을 제고하고, 소비자의 알권리 및 선택권을 강화하기 위해 실손보험 공시를 확대한다.

  현재 실손보험은 생명·손해보험협회를 통해 회사별 보험료(4세대), 보험료 인상률(4세대), 손해율(경과)을 공시하고 있다. 향후에는 회사별·세대별 보험료, 손해율뿐만 아니라 보유계약, 보험료 수익, 보험손익 및 사업비율 등에 대해 회사별·세대별 공시를 확대할 예정이다.

< 주요 실손보험 추가 공시항목 >

  실손보험 개혁을 통해 필수의료 강화 등 의료체계 정상화를 지원하는 한편 실손보험료 인하^*(30~50% 내외 추정) 등 국민 부담이 감소하고 보험료 체계의 공정성이 제고될 것으로 기대된다.

        * 특약1만 가입시 보험료 50% 인하, 특약 1·2 모두 가입시 보험료 30% 인하
        / 일부 보험사 시뮬레이션 결과

  구체적으로는 첫째, 실손보험으로 인한 불필요한 의료서비스 과다 이용을 방지하여 의료체계 내 공정보상 시스템 마련에 기여하고, 필수의료 기피 방지 등 의료체계 정상화를 지원한다. 둘째, 실손보험과 건강보험 간 연계를 강화하여 의료 이용 관리를 위한 건강보험의 본인부담 제도의 효과성을 제고하고, 공영-민영보험 간 상생시스템을 마련할 수 있을 것으로 기대된다. 마지막으로 소수 가입자의 과다 비급여 이용을 차단하고, 비급여 보장 범위에 대한 소비자의 선택권을 제고(특약1/2 선택 가능)하여 현행 4세대 대비 신규 실손보험의 보험료가 30~50% 내외 인하될 것으로 추정된다. 이를 통해 국민의 부담이 감소하고 보험료 부담의 공정성이 제고될 것으로 판단된다.

[신규상품 출시]

  보험업감독규정·시행세칙 개정 및 보험사 실무 준비 등을 거쳐 신규 실손보험 상품은 '25년말 출시를 목표로 진행된다.

[계약 재매입 시행]

  소비자에 대한 보상기준 및 소비자 보호 장치 마련 등 세부방안 검토 후, 계약 재매입 시행방안을 발표('25년 하반기 중)하고, 신규 실손보험 상품 출시 후 계약 재매입을 시행할 예정이다.

[주요 비급여 분쟁조정 기준 마련]

  주요 비급여 항목을 선정하여 순차적으로 분쟁조정기준을 마련('25년 하반기 중)할 계획이다.

** 필요시 보건당국 협조

[실손보험 공시 강화]

  '25년 하반기부터 '24년의 실손보험 공시사항(보험료, 손해율, 보험손익, 사업비율 등)을 생·손보 협회를 통해 공시할 예정이다.

[별첨] 주요 QA

“이 자료는 금융위원회의 보도자료를 전재하여 제공함을 알려드립니다.”