◈실손 보험금을 '창구 방문 없이', '복잡한 서류 없이' 편리하게 청구할 수 있는실손청구전산화 시스템(「실손24」)에의 의료기관 연계율*을 높이기 위해 범정부 노력을 집중키로 함 ☞ 금년 하반기 80~90% 이상 연계 추진
* 현재 청구전산화 시스템에의 의료기관 연계율은 29%, 가입자는 377만명 수준
ㅇ 보험료는 꼬박꼬박 내고도 소액, 불편함 등을 이유로 매년 수천억원에 달하는未청구 실손보험금을 국민들에게 돌려드릴 가장 간편한 조치
◈ 최근 동네 병·의원의 청구전산화 참여에 관문 역할을 하는, 주요 EMR* 업체가 동참키로 하여병·의원 연계율을 상승※시킬 수 있는 기틀 마련
* Electronic Medical Record 업체: 전자의무기록을 전산처리하는 프로그램 개발·제공
※ 동 업체의 연계(금년 6월경) 완료 이후, 연계율이 52% 수준으로 상승 기대
◈ 청구전산화 시스템은 실손보험에 가입한 4천만 국민*이 혜택을 볼 수 있는「공적 인프라」로서 未참여 EMR업체의참여를 적극 설득(비정상의 정상화)
* '25.12월말 기준 실손보험 피보험자수 약 4,035만명
ㅇ 未참여 EMR업체의 집단적인 불공정 관행을 공정위와 면밀히 점검
ㅇ EMR업체 등의 연계율을 높이기 위해 실효성 있는 추가적인 제도 개선에 즉시 착수
◈ 그간의 청구전산화 활성화 방안을 점검하고연계율이 실질적으로 높아질 수 있도록 정책 개선을 지속 추진
ㅇ①직접 의료기관에 참여 인센티브를 제공하고, ②사용경험과 편리함을 느낀 소비자들이 의료기관에 연계를 요청할 수 있도록 대국민 캠페인 추진
ㅇ 의료기관의 참여 촉구를 위해 의약단체와 지역 공공병원 대상 공문 발송 등 보건복지부와 협업도 한층 강화
ㅇ 연계율이 조속히 제고될 수 있도록「실손24」 연계실적을 매월 점검 방침
I. 회의 개요
'26.5.11일(월), 금융위원회는 권대영 부위원장 주재로 보건복지부와 공정거래위원회 등 관계부처, 금융감독원 등 유관기관, 생·손보협회 등 업계및 소비자단체와 「실손보험 청구전산화(「실손24」) 점검회의」를 개최하여, 실손보험 청구전산화 추진실적 및 의료기관 연계 현황을 점검하고,연계율 제고를 위한 과제 등을 논의하였다. 이번 회의에는 실손보험 청구전산화 서비스를 플랫폼 서비스와 연계하여 제공하는 네이버(주)와 토스(주)도 참석하였다.
한편, 「실손보험 청구전산화」는병원에서 종이서류 발급없이, 계산서·영수증, 진료비 세부산정내역서, 처방전을 「실손24」 앱 등을 통해보험사로전자적으로 전송하여 실손보험금을 청구하는 서비스이다.(참고1)
* 실손보험 계약을 보유하고 있는 국민 누구나 ｢실손24｣ 앱을 다운로드 받거나, 앱 다운로드 없이도 플랫폼(예: 네이버, 토스)에 접속하여 청구전산화 서비스를 쉽게 이용 가능
II. 부위원장 모두발언
권대영 부위원장은 실손청구전산화는 국민이 실손 보험금을'창구 방문 없이', '복잡한 서류 없이', '사진 찍어 제출하는 번거로움 없이' 간편하게 청구할수 있도록 하여, 의료서비스를 이용하고 보험에 가입한약 4천만 국민들께 가장 큰 혜택을 드리는 제도라고 소개하였다.
실손청구전산화로 소액 보험금도 손쉽게 청구할 수 있게 되어, 매년 수천억원 수준의 未청구 실손보험금을 국민들께 돌려드릴 수 있음을 강조하고,의료계와 보험사 또한 서류 발급·처리 부담 경감 등으로 이익이 되어 실손청구전산화 시스템은 모든 참여자에게 편리하고 유용한 「국민서비스 인프라」가 될 수 있다고 언급하였다.
그러나, 아직 「실손24」연계율이 높지 않아 국민이 실손청구전산화 도입에 따른 혜택을 체감하지 못하고 있는 상황이며, 국민의 권익 강화를 위해 마련한 공공정책에 더 많은 경제적 이익을 바라며 EMR 업체등이 불참하는 상황은 바람직하지 못하다고 하였다. 이는 비정상적인 상황으로 "비정상의 정상화"를 위한 정부 의지를 강력히 피력했다.
* Electronic Medical Record 업체: 전자의무기록을 전산처리하는 프로그램 개발·제공
이에 따라, 未참여 EMR 업체와의 소통을 강화해 참여를 적극 설득하고, 일부 업체가 집단적으로 참여를 거부하는 행태에 대해 공정위와 함께 불공정 관행 여부를 면밀히 점검하는 한편, 소비자단체 등의 의견을 바탕으로 보다 실효성 있는 추가적인 제도개선에 즉시 착수하겠다고 강조하였다.
또한, 국민께서도 청구전산화 연계 병원을 이용해주시고, 未연계 병원에 적극적으로 연계를 요청하는 등 실손청구전산화 활성화에 각별한 관심을 기울여 주실 것을 당부하고, 회의에 참석한 네이버와 토스 등과 함께 4천만가입자가 직접 병원에 연계를 요청하는 대국민 캠페인도 진행하겠다고 밝혔다.
III. 실손보험 청구 전산화 추진 현황
[1] 병원 등 의료기관 참여 현황
실손보험 청구전산화(이하 청구전산화)는'24.10.25일 병원급 의료기관과 보건소(1단계, 약 7.8천개)를 대상으로 우선 시행된 후, '25.10.25일부터 의원 및 약국(2단계, 약 9.8만개)까지 확대 시행되었다.
'26.5.6일 기준, 총 30,614개 의료기관(병원 827개, 보건소 3,573개, 의원 12,875개, 약국 13,339개)이 참여하고 있으며, 연계 의료기관 개수 기준 연계율은 약 29.0%(1단계 연계율 약 56.3%, 2단계 연계율 약 26.8%)이다. 「실손24」서비스에 약 377만명이 가입하였으며, 「실손24」를 통해 청구완료된 건수는 241만건 수준이다.
[2] 그간 청구전산화 활성화 추진 경과
실손 청구전산화 시행('24.10월) 이전부터 금융위원회는 유관기관과 함께 청구전산화의 활성화와 안착을 위해 다각도로 노력해 왔다. 의료기관과의 간담회 개최('24.9월~ 현재) 등을 통해 의료기관과 EMR 업체 의견을 청취하고, 의료기관과 EMR업체에 재정적·기술적 지원을 해왔다.
또한, 실손청구전산화 2단계 확대 시행('25.10월)을 앞두고 '소비자가 자발적으로' 의료기관에 「실손24」 연계를 요청할 수 있는 여건을 조성하기 위해 소비자 대상 홍보 강화(예: 소비자 이벤트 운영) 및 서비스 사용성 개선 등을 추진하였다. 특히, 「실손24」참여 병원을 소비자가 손쉽게 확인하고 이용할 수 있도록 국민 대다수가 이용하는 플랫폼(예: 네이버, 토스)과 「실손24」를 연계하여 「실손24」 회원가입 및 앱 설치 없이도 청구전산화를 활용할 수 있도록개선하였으며, 지도서비스(예: 네이버지도, 카카오지도)를 통해 「실손24」 연계 병원을 검색하고 예약까지 할 수 있도록 지원하였다.
최근(4.15일)에도, 보험개발원에서 직접 EMR업체 및 의료기관에 시스템 연계에 필요한 기술을 지원하거나, 실손청구전산화를 이용하는 소비자의 편의제고를 위해 「실손24」를 통해 실손 外 가입한 건강보험 조회를 가능하게 하고,다양한 앱(예: 금융기관 앱)과의 연계를 지원하는 등의 방안도 추진하였다.
IV. 그간 활성화 노력에 대한 평가
그간 法상 참여의무 및 정부의 활성화 노력에도 불구하고 일부 대형 EMR 업체등은 「실손24」 참여에 따른 경제적 유인 부족 등을 이유로 참여에 미온적이었다. 그러나, 정부가 EMR 업체 등과 지속적으로 소통해온 결과, 주요 EMR 업체가 「실손24」에 참여하는 등 일부 성과를 거두었다.동 EMR 업체의 참여에 따라, 연계를 위한 시스템 개발 절차가 종료되는 6월 이후 「실손24」 연계율은 최대 52% 수준까지 높아질 전망이다.
* EMR업체가 청구전산화에 참여하지 않는 경우, 의료기관은 이용중인 EMR을 변경하지 않는 이상 「실손24」와의 연계가 불가능함
금일 회의에서 네이버와 토스는 소비자가 네이버앱 및 토스앱을 통해 실손보험금 청구전산화를 이용한 실적 등을 공유하였으며, 「실손24」 연계 병원이 늘어나는 경우 청구 건수도 자연스럽게 증가하여 소비자 편익이 더욱 확대될 것으로 예상된다고 밝혔다.(참고2)
한편, 소비자단체는 소비자의 보험금 청구권 강화를 위해 실손청구전산화는 매우 의미 있는 정책이라고 평가하면서, 정부가 EMR업체와 의료기관의 자발적인 참여를 지속적으로 독려해줄 것을 요청하였다. 다만, 자발적인 참여에 한계가 있을 경우 未참여 EMR 업체 등에 대한 과태료 신설, 담합 여부 조사 등 실효적인 제재 방안도 마련할 필요성이 있음을 지적하였다.
V. 향후 추진계획
정부는 그간 추진해 온 청구전산화 활성화 방안을 재점검하고 연계율이 실질적으로 높아지도록 관련 정책을 지속 개선해 나간다. 직접 의료기관에 참여 인센티브를 제공하고, 사용경험과 편리함을 느낀 소비자들이 의료기관에 연계를 요청할 수 있도록 한다는 방침이다. 이 일환으로, 네이버·토스와 함께, 4천만 실손보험 가입자가 직접 의료기관에 연계를 요청하는 대국민 캠페인을 추진한다. 아울러, 「실손24」가 생소한 국민들이 많은 만큼, 「실손24」 사용 방법, 사용 가능 병원 등에 대한 대국민 홍보도 내실 있게 진행할 계획이다.
*1) 예: 「실손24」에 자신의 병원의 청구건수 표시(6월) 및 소개글 및 이미지 등록 기능 개시(7월)
2) 예: 소비자가 「실손24」 도입 요청후 해당 병원이 연계완료시 해당 소비자 대상 별도 안내
보건복지부와 협업도 한층 강화하기로 했다. 의약단체 등을 통해 未참여의료기관과 지역 공공병원 대상으로 공문 등을 발송하여, 청구전산화 참여가 法상 의무임을 안내하고 참여를 촉구한다. 또한, 공정거래위원회와도 협조하여 未참여 업체간 집단적인 불공정 관행 여부를 면밀히 점검한다.
정부는 이러한 범정부 대응을 통해 「실손24」 연계율이 조속히 제고될 수 있도록 매월 추진실적을 점검하기로 했다. 아울러, 국민들께서 청구전산화서비스를 이용함에 있어 직면하는 애로나 불편 사항들을 지속 모니터링하고 필요한 제도 개선을 추진해 나갈 계획이다.
< 별첨 > 금융위원회 부위원장 모두발언
“이 자료는 금융위원회의 보도자료를 전재하여 제공함을 알려드립니다.”
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260511(보도자료) 치료 후 실손보험금 청구는 일일이 서류 챙겨 보낼 필요 없이 앱(“실손 24”) 하나면 끝 ~.hwp
260511(보도자료) 치료 후 실손보험금 청구는 일일이 서류 챙겨 보낼 필요 없이 앱(“실손 24”) 하나면 끝 ~.pdf
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