□ 국민권익위원회(위원장 정일연, 이하 국민권익위)는 산업재해 요양이 종결된 자에게 산재 요양비를 착오 지급한 근로복지공단에 요양비 환수 결정을 취소하고, 향후 이러한 착오 지급이 발생하지 않도록 요양비 지급 시스템을 정비하는 제도개선이 필요하다고 의견표명했다.

□ ㄱ씨는 2021년 건설 현장에서 추락사고로 척수손상을 입어 하지마비 판정을 받고 스스로 배뇨가 불가능해 2022년 9월부터 자가도뇨 카테터*를 구입하여 사용하고 근로복지공단에 본인 부담 치료비(요양비)를 청구하여 그 비용을 지원받았다. 그런데 올해 4월 7일 근로복지공단이 ㄱ씨에게 산업재해 요양이 종결되었음에도 그동안 요양비를 착오 지급했다며 해당 요양비를 부당이득으로 환수 결정하자 ㄱ씨는 국민권익위에 고충민원을 제기하였다.

* 자가도뇨 카테터 : 스스로 배뇨가 어려운 경우, 요도에 멸균 도뇨관(카테터, catheter, 소변줄)을 삽입해 방광의 소변을 배출하는 것

□ 국민권익위의 조사 결과, 자가도뇨 카테터 구입 관련 요양비를 근로복지공단에서 지급받던 사람이 산업재해 요양이 종결되면 국민건강보험공단에 자가도뇨 소모성 재료 급여대상자로 등록하여 건강보험을 통해 관련 요양비를 지급받아야 하는데, 근로복지공단은 ㄱ씨의 산업재해 요양이 2024년 5월에 종결되었음에도 불구하고 1년 이상 관련 요양비를 계속 지급해오다가 올해 4월에서야 갑자기 착오 지급되었다며 산업재해 요양이 종결된 이후 지급된 요양비 4,491,000원을 환수 결정한 것으로 확인되었다.

□ 이에 따라 국민권익위는 ▴신청인에게 고의․중과실의 귀책 사유가 없는 한 환수 결정을 통해 달성하려는 공익상 필요가 신청인이 입게 될 불이익보다 중요하거나 크다고 단정할 수 없는 점, ▴산업재해 요양이 종결되면 바로 근로복지공단에서 ㄱ씨에 대한 요양비 지급을 중단했어야 함에도 5회에 걸쳐 요양비를 지급 결정한 점, ▴국민건강보험공단에 급여대상자로 등록하기 이전 기간에 대한 요양비는 국민건강보험공단에서 소급하여 지급받을 수 없는 점, ▴신청인이 산업재해 요양 종결 이후 건강보험에서 관련 요양비를 지급받을 수 있도록 미리 안내하지 않은 것은 근로복지공단이 산재 환자의 재활과 사회복귀를 지원하는 공공기관으로서의 책무를 소홀히 한 것으로 판단되는 점, ▴산업재해 요양은 종결되었지만 회복할 수 없는 신체장해가 남아 자가도뇨가 불가피한 중증 환자에게 공공기관의 행정 과실과 행정 소홀에 대한 책임을 전가하는 것은 너무 가혹한 점 등을 이유로 근로복지공단에 산재 요양비 환수 결정을 취소하도록 의견표명했다.

□ 국민권익위는 또한, ▴산업재해 요양 종결은 의료지원의 중단이 아닌 건강보험 체계로의 전환이므로 공적 보험체계 간의 전환 시 지원 공백이 발생하지 않도록 하는 것이 국가와 공공기관의 책무인 점, ▴산재보험과 건강보험의 급여체계가 복잡하여 일반 국민이 이해하기 어려운 점 등을 이유로, 산업재해 요양 종결이 임박한 자에게 요양 종결 이후 발생하는 자가도뇨 카테터 구입 관련 요양비는 국민건강보험공단에 급여대상자로 등록하여 건강보험에서 지급받도록 사전에 안내하고 요양비 지급 시스템을 정비하는 제도개선이 필요하다고 근로복지공단에 의견표명했다.

□ 국민권익위 한삼석 부위원장 겸 사무처장은 "산재보험과 건강보험 등 공적 보험체계 간의 전환과정에서 행정적 안내 부족이나 시스템 미비로 국민이 피해를 입는 경우가 발생해서는 안 된다."라며 "앞으로도 국민권익위는 국민의 고충을 해결하는 과정에서 이러한 제도적 사각지대를 함께 해소해 나가겠다."라고 밝혔다.